Размеры бланка Приложение 11
200 х 140 мм к Инструкции о порядке пенсионного
Изготовляется из обеспечения сотрудников таможенных
плотной бумаги органов Российской Федерации и их семей
(п.9.27)
Пенсионное дело N _____________
в там.органе __________________
Пенсия по случаю потери кормильца (желтая полоса)
1. Фамилия, имя и отчество сотрудника (пенсионера) _________________
____________________________________________________________________
2. Дата и место рождения ___________________________________________
3. Спец.звание _____________________________________________________
4. Должность _______________________________________________________
5. Кормилец умер " __ " ______ 199 __ г. вследствие причин,
связанных (не связанных) с исполнением служебных обязанностей.
6. Получатель пенсии _______________________________________________
7. Члены семьи, на которых назначается пенсия:
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Степень ¦Фамилия, имя и ¦Число, м-ц и год¦Группа ¦Прекращение выплаты¦
¦ родства ¦ отчество ¦ рождения ¦инвалид-¦ пенсии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ности +-------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦ причина¦
+---------+---------------+----------------+--------+-------+-----------¦
+---------+---------------+----------------+--------+-------+-----------¦
+---------+---------------+----------------+--------+-------+-----------¦
+-----------------------------------------------------------------------+
8. Ден.довольствие: а) долж.оклад ___ б) оклад по спец.званию ______
в) проц.надбавка за выслугу лет ______ г) стоимость прод.пайка _____
Всего ______________________________________________________________
9. Надбавки к пенсии и повышения ___________________________________
____________________________________________________________________
10. Пенсия назначена с " __ " ________________ 199 __ г.
11. Сумма пенсии в месяц ___________________________________________
12. Пенсия подлежит выплате до _____________________________________
13. Условия выплаты пенсии _________________________________________
14. Удержания из пенсии ____________________________________________
____________________________________________________________________
15. Сбербанк N _______ лиц.счет N _____, Сбербанк N _______ лиц.счет
N __________, Сбербанк N _______ лиц.счет N _____.
16. Адрес пенсионера и телефон _____________________________________
____________________________________________________________________
17. Прочие отметки _________________________________________________
М.П. Руководитель там.органа _______________
Начальник подразделения
пенсионной службы _____________________
" __ " ________ 199 _ г.
Примечание. Форму оборотной стороны карточки (п.18 и п.19) см. в
приложении 9 к настоящей Инструкции.