Размеры бланка Приложение 9
200 х 140 мм к Инструкции о порядке пенсионного
Изготовляется из обеспечения сотрудников таможенных
плотной бумаги органов Российской Федерации и их семей
(п.9.27)
Пенсионное дело N _____________
в там.органе __________________
Пенсия за выслугу лет (красная полоса)
1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ______________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и место рождения ___________________________________________
3. Спец.звание _____________________________________________________
4. Должность _______________________________________________________
5. Дата увольнения _________________________________________________
6. Получатель пенсии _______________________________________________
7. Выслуга лет _____________________________________________________
8. Ден.довольствие: а) долж.оклад ___ б) оклад по спец.званию ______
в) проц.надбавка за выслугу лет ______ г) стоимость прод.пайка _____
Всего ______________________________________________________________
9. Надбавки к пенсии и повышения ___________________________________
____________________________________________________________________
10. Пенсия назначена с " __ " ________________ 199 __ г.
11. Сумма пенсии в месяц ___________________________________________
12. Пенсия подлежит выплате до _____________________________________
13. Условия выплаты пенсии _________________________________________
14. Удержания из пенсии ____________________________________________
____________________________________________________________________
15. Сбербанк N _______ лиц.счет N _____, Сбербанк N _______ лиц.счет
N __________, Сбербанк N _______ лиц.счет N _____.
16. Адрес пенсионера и телефон _____________________________________
____________________________________________________________________
17. Прочие отметки _________________________________________________
М.П. Руководитель там.органа _______________
Начальник подразделения
пенсионной службы _____________________
" __ " ________ 199 _ г.
Оборотная сторона формы
18. Перерасчеты пенсии
+------------------------------------------------------------------+
¦С какой¦ Причина ¦ Ден.довольствие для ¦ Размер ¦ Условия ¦
¦ даты ¦перерасчета ¦ перерасчета ¦ пенсии ¦ выплаты ¦
+-------+------------+---------------------+---------+-------------¦
+-------+------------+---------------------+---------+-------------¦
+-------+------------+---------------------+---------+-------------¦
+------------------------------------------------------------------+
19. Отметки о ежемесячной выплате пенсии
+------------------------------------------------------------------+
¦Месяц ¦ Общая ¦ Удержа-¦ К вып- ¦Месяц ¦ Общая ¦ Удержа- ¦ К вып-¦
¦и год ¦ сумма ¦ ния ¦ лате ¦и год ¦ сумма ¦ ния ¦ лате ¦
+------+-------+--------+--------+------+--------+---------+-------¦
+------+-------+--------+--------+------+--------+---------+-------¦
+------+-------+--------+--------+------+--------+---------+-------¦
+------------------------------------------------------------------+