Приложение 5
к Инструкции о порядке пенсионного
обеспечения сотрудников таможенных
органов Российской Федерации и их семей
(п.9.6)
Кому ___________________________________
________________________________________
(кого?) ________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя и
________________________________________
его родственное отношение к умершему)
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
Телефон: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца
Прошу назначить пенсию за умершего " __ " ___________ 199 _ г.
____________________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения
____________________________________________________________________
умершего кормильца)
на следующих нетрудоспособных членов семьи: ________________________
____________________________________________________________________
(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество и возраст
____________________________________________________________________
членов семьи и не находятся ли они на полном государственном
____________________________________________________________________
обеспечении, а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми до
____________________________________________________________________
14 лет, - также работает он или нет)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)
Сберегательного банка ______________________________________________
(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет N ___________, либо переводить по почте ____________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона формы
Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала в _________________________
(указать местность)
прибыла к новому месту жительства _____________________________________
(дата прибытия)
2. Семья ___________ получала (получает) пенсию _______________________
(да, нет) (где, за кого, на кого
_______________________________________________________________________
и в какое время)
3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок
к пенсии по следующим основаниям: _____________________________________
(указать, какие члены семьи и по каким основаниям - участие
_______________________________________________________________________
в работах по ликвидации последствий радиационных аварий, работа во
время войны и др.)
4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший ___ имел других
(да, нет)
членов семьи: _________________________________________________________
(указать каких членов семьи, место их жительства и какую
_______________________________________________________________________
помощь оказывал им глава семьи)
_______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Подпись заявителя _____________________
" __ " ______________________ 199 __ г.
Заявление принято " __ " _____ 199 __ г.
Предъявлен паспорт серии __ N ____, выданный __________________________
_______________________________________________________________________
Подпись должностного лица _______________