Приложение 4
к Инструкции о порядке пенсионного
обеспечения сотрудников таможенных
органов Российской Федерации и их семей
(п.9.5)
Кому ___________________________
________________________________
(кого?) ________________________
_______________________________,
(звание, фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________
________________________________
Телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии
В связи с увольнением со службы _______________ прошу назначить
(дата увольнения)
мне пенсию _________________________________________________________
(указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности - какой группы).
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)
Сберегательного банка ______________________________________________
(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет N ___________, либо переводить по почте ____________
____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился _________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы проживал в _________________________
(указать местность)
Прибыл к избранному месту жительства _______________________________
(дата прибытия)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы _________
____________________________________________________________________
4. При увольнении выплачено денежное содержание по _________________
(число, месяц, год)
Оборотная сторона формы
5. В настоящее время _______________________________________________
(указать, получает ли пенсию, от какого органа, а если
____________________________________________________________________
выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по
следующим основаниям: ______________________________________________
(указать об участии в боевых действиях, работах
____________________________________________________________________
по ликвидации последствий радиационных аварий и др.)
7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ______________
____________________________________________________________________
(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рождения жены
____________________________________________________________________
или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми
____________________________________________________________________
образовательных учреждений)
8. В настоящее время ________ работаю ______________________________
(да, нет) (место работы, занимаемая должность)
____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись заявителя _____________________
" __ " ______________________ 199 __ г.
Заявление принято " __ " _______________ 199 __ г.
Предъявлен _________________________________________________________
(паспорт или другой документ, его номер, кем и когда выдан)
Подпись должностного лица ____________