Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29.01.98 N 30
Временная форма отчета
о проведении высокотехнологичных видов медицинской помощи за ___ квартал 19__ года
Наименование учреждения________________________________________________________________
+----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ NN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вид медицинской помощи ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование указывается строго в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с наименованием "Перечня¦
¦ ¦ Ф.И.О. ¦Место жительства¦ Возраст ¦Диагноз ¦высокотехнологичных видов медицинской¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи, подлежащих финансированию из ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Республиканского бюджета Российской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации) ¦
+----+---------+----------------+---------+--------+-------------------------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+---------+----------------+---------+--------+-------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------+
Председатель комиссии ______________________ _____________________ __________
подпись Ф.И.О. дата
________________________________________________________________________________________
Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.И.Вялков
Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.Зелинская
Начальник Отдела статистики и информатики Е.А.Тишук