Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29.01.98 N 30
Временная форма учета
"Лист ожидания госпитализации"
за ____ квартал 19 __года
Наименование учреждения _______________________________________
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ NN¦Фамилия, имя, от-¦Воз-¦Место жительства ¦ ¦Наименование¦ Дата ¦
¦п/п¦ чество ¦раст¦(наименование субъек-¦ Диагноз ¦направившей +----------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦та Российской Федера-¦ ¦организации ¦Решения ко- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ции) ¦ ¦ ¦миссии о гос-¦Госпитализации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦питализации ¦ ¦
+---+-----------------+----+---------------------+---------+------------+-------------+--------------¦
¦1. ¦ 2. ¦ 3. ¦ 4. ¦ 5. ¦ 6. ¦ 7. ¦ 8. ¦
+---+-----------------+----+---------------------+---------+------------+-------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+----+---------------------+---------+------------+-------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+----+---------------------+---------+------------+-------------+--------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
Председатель комиссии ______________________ _____________________ __________
подпись Ф.И.О. дата
______________________________________________________________________________________________________
Начальник Управления организации медицинской помощи населению А.И.Вялков
Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д.И.Зелинская
Начальник Отдела статистики и информации Е.А.Тишук