Приложение 1
к Инструкции по применению Правил
сдачи квалификационных экзаменов и
выдачи водительских удостоверений
(лицевая сторона заявления)
В Госавтоинспекцию _________________________________________________
от_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _______________, место рождения ______________________
(число, месяц, год) (республика,
____________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ___________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
____________________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удост. личность) серия ________ номер __
выдан ______________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное
зачеркнуть) в связи с ______________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия в/у,
____________________________________________________________________
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Водительское удостоверение серия ____ номер ______ категории _______
получал(а) _________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
" " __________ 19 г. _______________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: ______________________________________________
____________________________________________________________________
" " _________ 19 г. ____________/________________/________________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГАИ об осуществленных проверках
____________________________________________________________________
(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",
____________________________________________________________________
"Административная практика", "Документ", иных проверок)
____________________________________________________________________
" " ____________ 19 г. ________/_________________/________________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Заключение должностного лица
____________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
____________________________________________________________________
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
____________________________________________________________________
" " _________ 19 г. ____________/________________/________________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия ______ номер _______ категории ____
временное разрешение серия __________ номер ___________
____________________________________________________________________
" " _________ 19 г. ____________/________________/________________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Указанные документы получил(а) " " ___________ 19 г. _____________
(подпись)