Приложение 4
к Положению о порядке лицензирования
различных видов профессиональной
деятельности на рынке ценных бумаг
Российской Федерации
+-----------------------+
ИНН: +-----------------------+
(На бланке организации-заявителя)
от______________ N______
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене ранее выданной лицензии в связи с (указать причину:
преобразование, изменение наименования или места нахождения)
Кому (наименование лицензирующего органа)___________________________
Наименование организации на русском и английском языках:
полное____________________________________________________________
сокращенное_______________________________________________________
Место нахождения:___________________________________________________
Почтовый адрес______________________________________________________
Фактический адрес___________________________________________________
Дата государственной регистрации____________________________________
Регистрационный номер_______________________________________________
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию_____
____________________________________________________________________
Настоящим уведомляю о намерении заменить лицензию
профессионального участника рынка ценных бумаг (указать номер и дату
выдачи лицензии):___________________________________________________
____________________________________________________________________
В связи:_______________________________________________(указать
конкретную причину замены лицензии: преобразование, изменение
наименования, места нахождения).
Приложение: (регистрационная форма, зарегистрированные
изменения в учредительные документы и иные документы, в которые
внесены изменения).
Наименование должности
руководителя организации___________________И.О.Фамилия
(подпись)
Печать организации