Приложение 1
АКТ
отбора образцов (проб)
от "__" __________ 199_ г.
Наименование и адрес заявителя _______________________________
______________________________________________________________
Наименование и адрес организации, где производился отбор
образцов (проб)
Наименование продукции _______________________________________
Единица измерений ____________________________________________
Размер партии ________________________________________________
Результат наружного осмотра партии ___________________________
состояние упаковки, маркировки
______________________________________________________________
Дата выработки _______________________________________________
Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _______________
Количество отобранных образцов _______________________________
масса, упаковочные единицы
(для испытаний _____________________________)
(для контрольных образцов __________________)
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.
Место отбора проб ____________________________________________
______________________________________________________________
Подписи:
От заявителя _________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
От лаборатории или
органа по сертификации _________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)