Форма 1012DT (1996)
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Отметки налогового органа о получении Заявления │
┌—————————————————————————————————————‰├————————————————————————┬————————————————————————————————————————┤
│1-й экз. в Госналогинспекцию по ││ │ │
│1-st copy for the State Tax Office ││ │ │
├—————————————————————————————————————┤│ │ │
│ ││ │ │
│ ││Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │Место отметки о регистрации │
└—————————————————————————————————————…└————————————————————————┴————————————————————————————————————————…
Соглашения об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и _______________________
Double Taxation Convention between Russian Federation and
ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с дивидендов и/или процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividents and/or interest)
1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные печатные буквы)
если таковой имеется FOREIGN ENTITY (block letters)
(наименование, полный адрес и телефон) Полное имя Name in full
Authorized representative if any ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
(full address, phone) └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
_______________________________________ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Полный адрес Full residential address
_______________________________________ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
_______________________________________ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
_______________________________________ Страна Country
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
_______________________________________ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Возврат, причитающийся за год(ы)
Refund claimed for the year(s)
┌—————┬————┬————┬————┬————┬—————‰
│199 │ │ + │ │ + │ │
└—————┴————┴————┴————┴————┴—————…
3.
┌—————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Инвестиции Capital investment │ Доходы, облагаемые у источника (брутто сумма) │
│ │ Income taxed at source (enter gross amounts) │
├———————————————┬———————————┬—————————————————┼—————————————┬—————————————┬——————————————┬——————————————┬————————┤
│Описание ценных│Дата при- │ Число акций; │Дивиденды за │Дата начисле-│Дивиденды от │Дивиденды от │Проценты│
│ бумаг │обретения │Общий номинал │ акцию; │ ния дивид.,│ дочерней │ других │ │
│Description of │ Date of │Number of shares;│ Ставка │ процентов │ компании │ компаний │Interest│
│ securities │aсquisition│ Total par │ процента │ Date of │Dividends from│Dividends from│ │
│ Наименование │ │ value │Div.per share│ accured of │ subsidiary │ other │ │
│ должника │ │ │Interest rate│ dividends, │ │ companies │ │
│Name of debtor │ │ │ (%) │ interest │ │ │ │
│ │ │ │ │ (d/m/y) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├———————————————┴———————————┴—————————————————┴—————————————┴—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
│Общий доход Total income │ │ │ │
├————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————┴——————————————┴——————————————┴————————┤
│Сумма удержанного налога (по итогам к колонкам) │ Ставка и сумма налога по Соглашению │
│ Amount of Tax withheld (on Total of column) │ Tax Rate and amount of Tax under the Treaty │
├————————————————┬———————————————┬———————————————┼———————————————————┬———————————————————┬———————————————————————┤
│к колонке col.f │к колонке col.g│к колонке col.h│ к колонке col.f │ к колонке col.g │ к колонке col.h │
├————————————————┼———————————————┼———————————————┼———————————————————┼———————————————————┼———————————————————————┤
│ i │ j │ k │ l │ m │ n │
├————————————————┼———————————————┼———————————————┼———————————————————┼———————————————————┼———————————————————————┤
│ │ │ │ │ │ │
└————————————————┴———————————————┴———————————————┴———————————————————┴———————————————————┴———————————————————————…
┌—————————————————————‰
Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed │ │
│ │
Приложения Enclosures: на ____________ стр. └—————————————————————…
Сумму необходимо
перевести в Наименование банка Name of bank
The amount is to be ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
remitted to └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Место (Страна, адрес) Place (Country, address)
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Номер счета в банке Number of the Bank account
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
———————————————
Примечание:
1) Второй и третий экземпляры заявления направляются:
- 2-й экз. Заявителю 2-nd copy for the Claimant;
- 3-й экз. в уполномоченный налоговый (финансовый) орган
Заявителя 3-rd copy for claimant`s foreign Tax authority;
2) Штамп "Отметки налогового органа о получении Заявления"
отсутствует на 3-м экз. заявления.
Форма 1012DT (1996)
4. Заявляю, что:
I declare that
- указанные дивиденды и/или проценты не извлекались через
постоянное представительство, расположенное на территории Российской
Федерации;
the above mentioned dividends and/or interest were not derived
through a permanent establishment situated within the Russian
Federation
- на дату (даты), указанную в колонке (e) раздела 3 Заявления,
имелось фактическое право на получение этих доходов.
on the date (dates) entered in column (e) of paragraph 3 the
recipient of the above income has been the beneficial owner.
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is
accurate.
_________________________ печать подпись
дата и место заполнения Stamp Signature
Date and Place
5. Место для отметки уполномоченного финансового или налогового
органа иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с
постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant has permanent
residency in
_______________________ /название страны/
name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения
in the sense implied in the Double Taxation Convention
между СССР/Российской Федерацией и __________ /название страны/
between the USSR/Russian Federation and name of the country
в течение периода, за который получены доходы
within the period in which the income was derived
_________________________ печать подпись
дата и место заполнения Stamp Signature
Date and Place
6*. Место для отметки налогового органа России
Note of the Russian Tax Authority
———————————————
* Пункт 6 только для 1-го экз. заявления.
Подлежит возврату из бюджета:
___________________________________________________
___________________________________________________
суммы цифрами и прописью с указанием валюты
Начальник Госналогинспекции по __________________________
" __ " _________ 199 __ г. ______________
подпись
Приложение
к форме 1012DT (1996)
Лист N _____________
┌—————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Инвестиции Capital investment │ Доходы, облагаемые у источника (брутто сумма) │
│ │ Income taxed at source (enter gross amounts) │
├———————————————┬———————————┬—————————————————┼—————————————┬—————————————┬——————————————┬——————————————┬————————┤
│Описание ценных│Дата при- │ Число акций; │Дивиденды за │Дата начисле-│Дивиденды от │Дивиденды от │Проценты│
│ бумаг │обретения │Общий номинал │ акцию; │ ния дивид.,│ дочерней │ других │ │
│Description of │ Date of │Number of shares;│ Ставка │ процентов │ компании │ компаний │Interest│
│ securities │aсquisition│ Total par │ процента │ Date of │Dividends from│Dividends from│ │
│ Наименование │ │ value │Div.per share│ accured of │ subsidiary │ other │ │
│ должника │ │ │Interest rate│ dividends, │ │ companies │ │
│Name of debtor │ │ │ (%) │ interest │ │ │ │
│ │ │ │ │ (d/m/y) │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
├———————————————┼———————————┼—————————————————┼—————————————┼—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
├———————————————┴———————————┴—————————————————┴—————————————┴—————————————┼——————————————┼——————————————┼————————┤
│Общий доход Total income │ │ │ │
├————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————┴——————————————┴——————————————┴————————┤
│Сумма удержанного налога (по итогам к колонкам) │ Ставка и сумма налога по Соглашению │
│ Amount of Tax withheld (on Total of column) │ Tax Rate and amount of Tax under the Treaty │
├————————————————┬———————————————┬———————————————┼———————————————————┬———————————————————┬———————————————————————┤
│к колонке col.f │к колонке col.g│к колонке col.h│ к колонке col.f │ к колонке col.g │ к колонке col.h │
├————————————————┼———————————————┼———————————————┼———————————————————┼———————————————————┼———————————————————————┤
│ i │ j │ k │ l │ m │ n │
├————————————————┼———————————————┼———————————————┼———————————————————┼———————————————————┼———————————————————————┤
│ │ │ │ │ │ │
└————————————————┴———————————————┴———————————————┴———————————————————┴———————————————————┴———————————————————————…
┌——————————————‰
Сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed │ │
└——————————————…
Подпись Signature: ____________________
Место и дата Place and Date ___________________
Печать Stamp
Разъяснения по заполнению формы 1012DT (1996)
1. Форма заявления 1012DT (1996) представляется иностранным юридическим лицом-заявителем для осуществления процедуры возврата сумм налогов, удержанных с дивидендов и/или процентов от источников в Российской Федерации, превышающих суммы налогов, рассчитанные по ставкам, предусмотренным соглашениями об избежании двойного налогообложения, заключенными СССР/Российской Федерацией с иностранными государствами.
2. Форма может заполняться на русском или английском языке.
Если в разделе 3 формы недостаточно места для заполнения ведений, необходимо использовать приложения к форме.
Форма и приложения к ней должны быть подписаны должностным ицом иностранного юридического лица.
На форме и приложениях должна быть проставлена печать иностранного юридического лица.
3. Форма и приложения к ней заполняются в 3-х экземплярах.
1-й и 2-й экземпляры направляются в территориальный налоговый орган Российской Федерации, в котором состоит на налоговом учете лицо, выплатившее доходы и удержавшее налоги (налоговый агент).
На этих экземплярах в разделе 5 должна быть проставлена отметка налогового или финансового органа иностранного государства, подтверждающая, что заявитель является лицом с постоянным местопребыванием в иностранном государстве, с которым заключено соответствующее соглашение об избежании двойного налогообложения.
3-й экземпляр предназначен для вышеуказанного уполномоченного органа иностранного государства.
4. При поступлении двух экземпляров Заявления территориальный налоговый орган проставляет на них отметки о получении с подписью уполномоченного должностного лица и печатью (штампом).
2-й экземпляр Заявления с отметкой налогового органа о получении возвращается заявителю или его уполномоченному представителю.
5. После проверки соответствия сведений, указанных в Заявлении, фактическим данным и положениям соответствующего соглашения об избежании двойного налогообложения СССР/Российской Федерации с конкретным иностранным государством начальник территориальной налоговой инспекции или его заместитель принимают решение о возврате соответствующих сумм иностранному юридическому лицу, о чем делается отметка в разделе 6 первого экземпляра Заявления, после чего осуществляется фактический возврат средств в соответствии с установленным порядком.
6. Строка "Возврат, причитающийся за год(ы)" заполняется исходя из соответствующих календарных лет. Например, если заявляется о возврате сумм налогов с доходов, которые были фактически выплачены в 1995-96 годах, строка заполняется следующим образом:
┌—————┬————┬————┬————┬—————┬—————‰
│199 │ 5 │ + │ 6 │ + │ │
└—————┴————┴————┴————┴—————┴—————…