┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Отметки налогового органа о получении Заявления │
┌—————————————————————————————————————‰├————————————————————————┬————————————————————————————————————————┤
│1-й экз. в Госналогинспекцию по ││ │ │
│1-st copy for the State Tax Office ││ │ │
├—————————————————————————————————————┤│ │ │
│ ││ │ │
│ ││Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │Место отметки о регистрации │
└—————————————————————————————————————…└————————————————————————┴————————————————————————————————————————…
Соглашения об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и _______________________
Double Taxation Convention between Russian Federation and
ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и/или процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividents and/or interest)
1. Уполномоченный представитель, 2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные печатные буквы)
если таковой имеется FOREIGN ENTITY (block letters)
(наименование, полный адрес и телефон) Полное имя Name in full
(Authorized representative if any ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
(full address, phone) └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
_______________________________________ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Полный адрес Full residential address
_______________________________________ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
_______________________________________ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
_______________________________________ Страна Country
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
_______________________________________ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Возврат, причитающийся за год(ы)
Refund claimed for the year(s)
┌—————┬————┬————┬————┬————┬—————‰
│199 │ │ + │ │ + │ │
└—————┴————┴————┴————┴————┴—————…
3.
┌——————————┬——————————————┬—————————————————┬——————————┬—————————┬—————————————┬———————————┬—————————————‰
│Вид дохода│Наименование │Юридический адрес│ Дата │ Номер │Сумма дохода │ Сумма │ Ставка и │
│ Type of │контрагента │ контрагента │начисления│ и дата │до удержания │удержан- │сумма налога,│
│ income │ Contractor │ Full address of │ дохода │договора │ налога и │ного налога│ подлежащая │
│ │(Name in full)│ contractor │ Date of │ Number │ валюта │ Tax │ удержанию │
│ │ │ │accured of│and date │ платежа │ withheld │ по │
│ │ │ │ income │ of │Gross amount │ │ Соглашению │
│ │ │ │ │contract │of income and│ │Tax Rate and │
│ │ │ │ │ │ currency of │ │ Tax under │
│ │ │ │ │ │ payment │ │ the Treaty │
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├——————————┴——————————————┴—————————————————┴——————————┴—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
│Итого Total │ │ │ │
└————————————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————┴———————————┴—————————————…
┌—————————————————————‰
Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed │ │
│ │
Приложения Enclosures: на ____________ стр. └—————————————————————…
Сумму необходимо
перевести в Наименование банка Name of bank
The amount is to be ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
remitted to └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Место (Страна, адрес) Place (Country, address)
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
Номер счета в банке Number of the Bank account
┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
└—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
———————————————
Примечание:
1) Второй и третий экземпляры заявления направляются:
- 2-й экз. Заявителю 2-nd copy for the Claimant;
- 3-й экз. в уполномоченный налоговый (финансовый) орган
Заявителя 3-rd copy for claimant`s foreign Tax authority;
2) Штамп "Отметки налогового органа о получении Заявления"
отсутствует на 3-м экз. заявления.
4. Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не извлекались через постоянное
представительство, расположенное на территории Российской Федерации;
the above mentioned income was not derived through a permanent
establishment situated within the Russian Federation
- на дату (даты), указанную в колонке (d) раздела 3 Заявления,
имелось фактическое право на получение этих доходов.
on the date (dates) entered in column (d) of paragraph 3 the
recipient of the above income has been the beneficial owner.
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is
accurate.
_________________________ печать подпись
дата и место заполнения Stamp Signature
Date and Place
5. Место для отметки уполномоченного финансового или налогового
органа иностранного государства
Note of the foreign Tax authority
Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с
постоянным местопребыванием в
It is hereby confirmed that the claimant has permanent
residency in
_______________________ /название страны/
name of the country
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения
in the sense implied in the Double Taxation Convention
между СССР/Российской Федерацией и ____________ /название страны/
between the USSR/Russian Federation and name of the country
в течение периода, за который получены доходы
within the period in which the income was derived
_________________________ печать подпись
дата и место заполнения Stamp Signature
Date and Place
6*. Место для отметки налогового органа России
Note of the Russian Tax Authority
———————————————
* Пункт 6 только для 1-го экз. заявления.
Подлежит возврату из бюджета:
___________________________________________________
___________________________________________________
суммы цифрами и прописью с указанием валюты
Начальник (заместитель) Госналогинспекции по __________________
" __ " _________ 199 __ г. ______________
подпись
Приложение
к форме 1011DT (1996)
Лист N _____________
┌——————————┬——————————————┬—————————————————┬——————————┬—————————┬—————————————┬———————————┬—————————————‰
│Вид дохода│Наименование │Юридический адрес│ Дата │ Номер │Сумма дохода │ Сумма │ Ставка и │
│ Type of │контрагента │ контрагента │начисления│ и дата │до удержания │удержан- │сумма налога,│
│ income │ Contractor │ Full address of │ дохода │договора │ налога и │ного налога│ подлежащая │
│ │(name in full)│ contractor │ Date of │ Number │ валюта │ Tax │ удержанию │
│ │ │ │accured of│and date │ платежа │ withheld │ по │
│ │ │ │ income │ of │Gross amount │ │ Соглашению │
│ │ │ │ │contract │of income and│ │Tax Rate and │
│ │ │ │ │ │ currency of │ │ Tax under │
│ │ │ │ │ │ payment │ │ the Treaty │
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
│ a │ b │ c │ d │ e │ f │ g │ h │
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┼——————————————┼—————————————————┼——————————┼—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
├——————————┴——————————————┴—————————————————┴——————————┴—————————┼—————————————┼———————————┼—————————————┤
│Итого Total │ │ │ │
└————————————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————┴———————————┴—————————————…
┌——————————————‰
Сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed │ │
└——————————————…
Подпись Signature: ____________________
Место и дата Place and Date ___________________
Печать Stamp
Разъяснения по заполнению формы 1011DT (1996)
1. Форма заявления 1011DT (1996) представляется иностранным юридическим лицом-заявителем для осуществления процедуры возврата сумм налогов, удержанных с их доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов), превышающих суммы налогов, рассчитанные по ставкам, предусмотренным соглашениями об избежании двойного налогообложения, заключенными СССР/Российской Федерацией с иностранными государствами.
2. Форма может заполняться на русском или английском языке.
Если в разделе 3 формы недостаточно места для заполнения сведений, необходимо использовать приложения к форме.
Форма и приложения к ней должны быть подписаны должностным лицом иностранного юридического лица.
На форме и приложениях должна быть проставлена печать иностранного юридического лица.
3. Форма и приложения к ней заполняются в 3-х экземплярах.
1-й и 2-й экземпляры направляются в территориальный налоговый орган Российской Федерации, в котором состоит на налоговом учете лицо, выплатившее доходы и удержавшее налоги (налоговый агент).
На этих экземплярах в разделе 5 должна быть проставлена отметка налогового или финансового органа иностранного государства, подтверждающая, что заявитель является лицом с постоянным местопребыванием в иностранном государстве, с которым заключено соответствующее соглашение об избежании двойного налогообложения.
3-й экземпляр предназначен для вышеуказанного уполномоченного органа иностранного государства.
4. При поступлении двух экземпляров Заявления территориальный налоговый орган проставляет на них отметки о получении с подписью уполномоченного должностного лица и печатью (штампом).
2-й экземпляр Заявления с отметкой налогового органа о получении возвращается заявителю или его уполномоченному представителю.
5. После проверки соответствия сведений, указанных в Заявлении, фактическим данным и положениям соответствующего соглашения об избежании двойного налогообложения СССР/Российской Федерации с конкретным иностранным государством начальник территориальной налоговой инспекции или его заместитель принимают решение о возврате соответствующих сумм иностранному юридическому лицу, о чем делается отметка в разделе 6 первого экземпляра Заявления, после чего осуществляется фактический возврат средств в соответствии с установленным порядком.
6. Строка "Возврат, причитающийся за год(ы)" заполняется исходя из соответствующих календарных лет. Например, если заявляется о возврате сумм налогов с доходов, которые были фактически выплачены в 1994-95 годах, строка заполняется следующим образом:
┌—————┬————┬————┬————┬—————┬—————‰
│199 │ 4 │ + │ 5 │ + │ │
└—————┴————┴————┴————┴—————┴—————…
При этом даты начисления доходов, указываемые в колонке (d) раздела 3, и вышеуказанные периоды фактической выплаты доходов могут не совпадать.