Приложение N 10
к инструкции Госналогслужбы
Российской Федерации
от 20 марта 1992 года N 8
В Государственную налоговую инспекцию ________________________
______________________________________________________________
(указывается наименование инспекции)
З А Я В Л Е Н И Е
иностранного физического лица об освобождении (возврате) от
налога в Российской Федерации
1. Имя, инициалы и фамилия
_______________________________________________________
2. Страна постоянного местожительства и домашний адрес в этой
стране.В соответствии с положениями Соглашения между Российской
Федерацией (бывшего СССР) и
______________________________________________________________
( название страны, полное название Соглашения )
от " ___ " __________ 199 ___ г. при выплате в Российской Федерации
причитающегося мне дохода, полученного от указанного вида
деятельности __________________________________________________
( указывается вид деятельности)
в сумме _______________________________________________________
( указывается сумма дохода )
прошу разрешить выплатить причитающийся мне доход (нужное
подчеркнуть):
1) без удержания налога;
2) с уменьшением размера налога, подлежащего уплате в
Российской Федерации;
3) возвратить в Российскую Федерацию удержанный налог.
Дата и место заполнения ____________________ Подпись ____________
Компетентный орган ________________________________________________
( название страны, наименование органа )
подтверждает :
1. Заявитель действительно имеет постоянное
местожительство в
___________________________________________________________________
( название страны )
смысле Соглашения между Российской Федерацией бывшего СССР и
____________________________________________________________________
( полное название Соглашения )
2. Доход заявителя,причитащийся к получению им в
Российской Федерации:
1) Подлежит налогообложению в ___________________________
( название страны )
2) частично удерживается ________________________________
Дата и место заполнения _______________ Подпись ___________
Отместка налогового органа Российской Федерации
Подтверждается, что указанное в данном заявлении соответствует положениям Соглашения между Российской Федерацией (бывшего СССР) и
____________________________________________________________________
( название страны, полное название Соглашения )
от " ___ " __________ 199 ___ г. и что :
1) сумма причитающегося с заявителя налога с указанного дохода
составляет ____________________________________________________
( сумма прописью )
2) сумма подлежит возврату заявителю в Российской Федерации
______________________________________________________________
( сумма прописью )
3) налог не удерживается _____________________________________
Начальник налоговой инспекции
от " ___ " __________ 199 ___ г.
Печать _______________________ Подпись ____________
Примечания:
1. Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны постоянного местожительства заявителя. После этого два экземпляра заявления представляют в налоговый орган по месту выплаты дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям Соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один экземпляр заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в районное (городское) финансовое управление для возврата указанной суммы из бюджета.
2. Все денежные средства в настоящем заявлении указываются в валюте платежа.
3. Заявление может быть подано не получателем дохода, а уполномоченным им на это лицом.В этом случае податель заявления должен представить соответствующим образом оформленные полномочия.