По применению Закона Российской Федерации "О подоходном налоге с физических лиц" (с изменениями и дополнениями на 15 марта 1995 года) (утратила силу с 7 сентября 1995 года на основании инструкции ГНС России от 29 июня 1995 года N 35)

    ______________________________________________________________
              (Представляется не позднее 1 марта)

______________________________________________________________________________

    1. Наименование предприятия, учреждения, организации
______________________________________________________________________________

    2. Адрес предприятия, учреждения, организации
       и N телефона бухгалтера
______________________________________________________________________________

    3. Фамилия, имя, отчество гражданина, которому выплачен доход
______________________________________________________________________________

    4. Адрес постоянного местожительства получателя дохода
______________________________________________________________________________

    5. За какой вид деятельности ( работ, услуг ) и
       за какой период произведена выплата дохода
______________________________________________________________________________

    6.Дата выплаты дохода
______________________________________________________________________________

    7. Сумма выплаченного дохода ( руб.,коп. )
______________________________________________________________________________

    8. Сумма дохода, с которого исчислен налог
______________________________________________________________________________

    9. Сумма удержанного налога ( руб.,коп. )
______________________________________________________________________________

" ___ " __________________ 19 ___ г.   Печать       Главный
                                                    бухгалтер ______________
                                                              (фамилия,и.,о.)

                                                              ______________
                                                               (подпись)