Приложение N 5
к инструкции Государственной налоговой службы
Российской Федерации от 6 марта 1992 г. N 4
Штамп предприятия (организации)
В Государственную налоговую инспекцию по
________________________________________________
________________________________________________
(полное наименование предприятия, организации)
Штамп или отметка налогового органа
Получено "_" 199_г.
РАСЧЕТ НАЛОГА НА ДОХОДЫ
от______________________________
___________________________________________________________________
(казино, видеосалонов, от видеопоказа, проката видео- и аудиокассет
и записи на них, игровых автоматов с денежным выигрышем)
за______________месяц 199 года
(руб.)
1. Выручка_______________________________________________________________
2. Расходы, исключаемые из выручки для исчисления налога_________________
3. Облагаемый доход______________________________________________________
4. Ставка налога_________________________________________________________
5. Сумма налога__________________________________________________________
6. Сумма, подлежащая зачету______________________________________________
7. Подлежит уплате по сроку______________________________________________
Руководитель предприятия (учреждения и организации) (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)