Приложение N 9
к инструкции Государственной налоговой службы
Российской Федерации от 6 марта 1992 г. N 4
Штамп предприятия (организации)
В Государственную налоговую инспекцию по
________________________________________________
________________________________________________
(полное наименование предприятия, организации)
Штамп или отметка налогового органа
Получено "_" 199_г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат налога, удержанного у источника в Российской Федерации
дохода иностранного юридического лица, не осуществляющего деятельность
в Российской Федерации через постоянное представительство
1. Полное наименование иностранного юридического лица____________________
_________________________________________________________________________
2. Страна, в которой зарегистрировано иностранное юридическое лицо_______
_________________________________________________________________________
В соответствии с положениями соглашения между Российской Федерацией
(б. СССР) и______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
название страны, полное название соглашения от " "__________19 года
прошу возвратить сумму налога, удержанного у источника дохода, полученного
в качестве_______________________________________________________________
указывается вид полученного дохода (дивиденды, доходы от участия в пред-
приятии с иностранными инвестициями, проценты, роялти-доход от авторских
прав и лицензий, фрахт, другие доходы)
1. Наименование и адрес предприятия, учреждения, организации, выплатившей
доход____________________________________________________________________
2. Дата выплаты (перевода) дохода
3. Сумма дохода до удержания налога
4. Сумма удержанного налога
5. Сумма налога, подлежащая возврату
Сумму возврата прошу перевести на счет N__________ в_____________________
наименование и адрес банка
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
дата и место подпись
заполнения
Компетентный орган________________________подтверждает:
название страны
1) Заявитель действительно имеет постоянное местопребывание в____________
_________________________________________________________________________
в смысле соглашения между Российской Федерацией (б. СССР) и _____________
_________________________________________________________________________
название страны, полное название соглашения от " "____________19 года
2) Доход заявителя, полученный им в Российской Федерации, подлежит на-
логообложению в__________________________________________________________
название страны
дата и место заполнения
печать подпись
ОТМЕТКА НАЛОГОВОГО ОРГАНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Подлежит возврату из бюджета_____________________________________________
_________________________________________________________________________
сумма цифрами и прописью
Начальник налоговой инспекции печать подпись
" "________________199 года
Примечания:
1) Все денежные суммы в настоящем заявлении указываются в валюте платежа.
2) Заявление заполняется в трех экземплярах и заверяется компетентными органами страны постоянного местопребывания заявителя. После этого два экземпляра заявления представляются в налоговый орган по месту выплаты дохода в Российской Федерации. Налоговый орган, проверив соответствие имеющегося заявления положениям соглашения с указанной страной, делает на обоих экземплярах соответствующую отметку и возвращает один из экземпляров заявителю. Другой экземпляр налоговый орган направляет в вышестоящий орган для возврата указанной суммы из соответствующих бюджетов.
3) Заявление должно быть подано в соответствующий налоговый орган до истечения одного года со дня удержания налога. Заявления, поданные после истечения этого срока, к рассмотрению не принимается.
4) Заявление может быть подано не получателем дохода, а уполномоченным им на это лицом. В этом случае податель заявления должен представить соответствующим образом оформленные полномочия.