за __________________________________________________________ 199 г.
(месяц)
¦ Оборот ¦
Наименование ¦ ¦ Акцизы
товаров ¦ в отпускных ценах ¦
+-------------------------+--------------------------------
¦все-¦ в т. ч. облагаемый ¦ставка в процен-¦ сумма акцизов,
¦ го ¦ ¦тах к облагаемо-¦подлежащая взно
¦ ¦ ¦му обороту ¦су в бюджет
¦ ¦ ¦ ¦(гр.3х4):100%
--------------+----+--------------------+----------------+---------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5
-------------------------------------------------------------------------