О внесении изменений и дополнений к приказу Министерства здравоохранения РФ от 16.10.92 N 279 "Об организации оказания медицинской помощи и установления причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лицам... (утратил силу)

Приложение 5
 к приказу Министерства здравоохранения
 Российской Федерации
 от 23 марта 1993 года N 45

1. Фамилия __________________________ имя __________________________

отчество __________________ дата рождения __________________________
                                              (год, месяц, число)

Адрес ______________________________________________________________
          (индекс, область, район, н.пункт, улица, дом, квартира)

место работы  до  аварии  на  ЧАЭС  (до  радиационного воздействия),
должность __________________________________________________________
               (полное без сокращения наименование организации)

2. Состояние  здоровья  до  начала  работ  по ликвидации последствий
аварии на ЧАЭС (до радиационного  воздействия)  по  данным  лечебных
учреждений и ВВК ___________________________________________________

____________________________________________________________________
                 (диагнозы и даты их установления)

3. Время  работы  на  ЧАЭС  (зоне   радиационного   воздействия)   с
__________________________ по ______________________________________

направлен на ЧАЭС (РВК, командирован) ______________________________

___________________________________________________________________,
                 (указать наименование организации)

характер выполняемой  работы  по  ликвидации  последствий  аварии  и
работе на ЧАЭС ____________________________________________________,

дозовая нагрузка по документам ____________________________________,

реакция в период работы или пребывания в  зоне  повышенной  радиации
___________________________________________________________________,

применение защитных  средств  и  индивидуальных  средств  и сроки их
использования ______________________________________________________

____________________________________________________________________
  (при неоднократном  участии в работах указывается информация по
                        каждой командировке)

4. Состояние здоровья после работы по ликвидации последствий  аварии
на ЧАЭС  (после  радиационного воздействия),  первичное обращение за
медицинской помощью, дата, диагноз _________________________________

____________________________________________________________________
     динамика развития болезней (диагнозы лечебных учреждений,  даты
амбулаторного или стационарного лечения) ___________________________

____________________________________________________________________

результаты анализов крови (дата) ___________________________________

____________________________________________________________________
   (последний анализ до участия в работах и последующие анализы)

результаты других   анализов   и   дополнительных  исследований,  на
основании которых был установлен диагноз, __________________________

____________________________________________________________________

5. Сроки пребывания  на  временной  нетрудоспособности  с  указанием
диагнозов ________ дней,  в 19 _____ году ________ дней,  в 19 _____
году _______ дней, в 19 _____ году ________ дней

установлена инвалидность (дата) ____________________________________

группа инвалидности, по какому заболеванию (диагноз) _______________

____________________________________________________________________

в настоящее время работает, не работает (подчеркнуть)

6. Патологоанатомический диагноз (при летальном исходе) ____________

____________________________________________________________________

дата смерти ________________________________________________________

7. Диагноз,  представленный для  рассмотрения  на  заседании  Совета
____________________________________________________________________

впервые установлен (месяц, год) ___________________________________,

сопутствующие заболевания __________________________________________