Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 23 марта 1993 года N 45
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
председателю регионального межведомственного
экспертного совета по установлению причинной связи
заболеваний, инвалидности и смерти лицам,
подвергшимся радиационным
воздействиям
от_________________________________________________________________
(указывается ф.и.о. заявителя или наименование
____________________________________________________________________
организации-заявителя)
При подаче заявления от организации-заявителя указывается по поводу
кого (ф.и.о.) подается заявление
дата рождения _____________________________________________________,
проживающего по адресу ____________________________________________,
адрес и место работы, должность до работы на ликвидации последствий
аварии на ЧАЭС (до аварии на ЧАЭС, до радиационной аварии, род
воздействия)
____________________________________________________________________
(полное без сокращения наименование организации)
____________________________________________________________________
адрес и место работы, должность после участия в ликвидации
последствий аварии на ЧАЭС (после аварии на ЧАЭС, после радиационной
аварии, род воздействия)
____________________________________________________________________
(полное без сокращения наименование организации)
документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование)
серия __________________ номер ________________ выдан ______________
удостоверение участника ликвидации последствий аварии
N _______________, кем выдано ____________ дата выдачи _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи моего (при обращении
организации указывается ф.и.о. пострадавшего) заболевания
(указывается основной диагноз заболевания) с радиационным
воздействием в результате радиационной аварии (или выполнения
специальных работ) на ______________________________________________
(название объекта)
Дата _______________________ Подпись ___________________