| Дата поступления во ФИПС | ||
|
| ||
(заполняется ФИПС) | |||
| |||
| |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
| |||
N дела заявителя | N заявки | ||
|
| ||
N дела поверенного | Дата подачи | ||
|
| ||
| |||
Заявитель |
| ||
|
| ||
| |||
Поверенный (представитель) | |||
| |||
Адрес для переписки | |||
| |||
| |||
Ошибка(и) и исправление(я) | |||
| |||
| |||
Данные, которые следует исправить: | |||
| |||
| |||
Данные в исправленном виде: | |||
|
| см. продолжение на отдельном листе. | |
|
|
| Приложение(я) к заявлению: |
| Кол-во | Кол-во |
| |||
|
|
|
| экз. | стр. |
| |||
|
|
|
| листы для продолжения |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
| другие документы (указать): |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
| ||||||
|
|
|
| ||||||
Подпись Печать Дата |
| ||||||||
|