Приложение N 3
(на бланке территориального учреждения Банка России)
Наименование банка,
адрес,
код ОКПО банка: ______
(Дата)
Требование по Гарантии ВК N ____ от ________
Ваш клиент: (полное наименование Импортера)
юридический адрес:
код ОКПО:
с Вашего согласия произвел (дата валютирования) Предоплату в размере (сумма цифрами, прописью, наименование валюты) по паспорту импортной сделки N (номер) от (дата подписания ПСи).
На дату составления настоящего требования, по имеющейся информации, оплаченные товары на сумму ___________ не представлены к таможенному оформлению таможенным органам Российской Федерации, а сумма произведенной Предоплаты в размере _____________ не возвращена на счет Вашего клиента.
В связи с этим (указывается дата принятия территориальным учреждением Банка России решения о привлечении Импортера к финансовой ответственности, отстоящая от даты Предоплаты на срок свыше 180 календарных дней) принято решение о привлечении (полное наименование Импортера) к финансовой ответственности.
На основании вышеуказанной Гарантии ВК, выданной Вами, если до (указывается дата на 3 (три) календарных месяца позже даты принятия решения о привлечении Импортера к финансовой ответственности или ближайший к указанной дате рабочий день) от Вас не поступит обоснованный письменный отказ удовлетворить настоящее требование, с Вашего корреспондентского счета в РКЦ Банка России будет в бесспорном порядке списан эквивалент в рублях суммы (повторяется цифрами и прописью сумма Предоплаты, указанная выше, за вычетом стоимости поступивших товаров или возвращенной Предоплаты в случае частичного выполнения иностранным партнером своих обязательств) по курсу рубля к иностранным валютам, установленным Банком России на дату списания.
Начальник территориального учреждения
Банка России или его заместитель И.О.Фамилия
М.П.