Приложение N 21
к пунктам 226, 257 Инструкции,
введенной в действие
приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 года N 315
ПРОТОКОЛ N ________
заседания военно-врачебной комиссии
___________________________________
(указать наименование комиссии)
"__" _________ 199_ г.
1. Рассмотрены отношение, письмо, заявление (указать номер,
дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить все рассмотренные
документы с указанием их даты, номера и т.п.): _____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия ______________ имя ________________ отчество __________
год рождения ________________ воинское звание ____________________
призван (поступил по контракту) на военную службу "__" ____ 19_ г.
____________________________________________________________________
(указать число, месяц, год, военный комиссариат, область,
____________________________________________________________________
город, район)
4. Данные о прохождении военной службы, о пребывании на фронте
(с указанием времени вхождения воинских частей в состав действующей
армии), пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в
ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и
чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы
и др. ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Находился на лечении в военно-медицинском учреждении _______
(указать
____________________________________________________________________
наименование (номер) учреждения и срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ______________________________________
(указать наименование ВВК, дату
____________________________________________________________________
освидетельствования и заключение ВВК)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Заключение ВВК _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии "за" __________,
"против" _____.
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу)
Председатель комиссии _____________________________
(воинское звание, подпись)
_____________________________
(фамилия, инициалы)
Члены комиссии _________________________________
(воинское звание, подпись)
_________________________________
(фамилия, инициалы)
_________________________________
_________________________________
10. Заключение ______________________ ВВК отправлено ___________
(указать наименование)
____________________________________________________________________
(указать, кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N ____, том ____, стр. ____
Секретарь комиссии ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена юридическим
бюро "КОДЕКС"