О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

     1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _______________________
____________________________________________________________________

     2. Воинское звание ____________________________________________

     3. Военно-учетная специальность _______________________________

     4. Результаты освидетельствования:

┌—————————————┬————————————————┬————————————————┬————————————————‰
│             │"__" ___ 199_ г.│"__" ___ 199_ г.│"__" ___ 199_ г.│
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│      1      │        2       │        3       │       4        │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Анализ крови │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Анализ мочи  │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Флюорография │                │                │                │ 

│органов      │                │                │                │
│грудной      │                │                │                │
│клетки       │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│ЭКГ          │                │                │                │
│исследование │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Внутриглазное│                │                │                │
│давление     │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Другие       │                │                │                │
│исследования │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Рост/масса   │                │                │                │
│тела         │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Хирург       │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Терапевт     │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Невропатолог │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Окулист      │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Оторино-     │                │                │                │
│ларинголог   │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Стоматолог   │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Другие       │                │                │                │
│врачи-       ├————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│специалисты  │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│Диагноз      │                │                │                │
│(по-русски)  │                │                │                │
├—————————————┼————————————————┼————————————————┼————————————————┤
│             │На основании    │На основании    │На основании    │
│             │статьи _____    │статьи _____    │статьи _____    │
│             │графы ______    │графы ______    │графы ______    │
│             │Расписания      │Расписания      │Расписания      │
│             │болезней и ТДТ  │болезней и ТДТ  │болезней и ТДТ  │
│             │(приложение к   │(приложение к   │(приложение к   │
│             │Положению о     │Положению о     │Положению о     │
│             │военно-         │военно-         │военно-         │
│             │врачебной       │врачебной       │врачебной       │
│             │экспертизе,     │экспертизе,     │экспертизе,     │
│             │утвержденному   │утвержденному   │утвержденному   │
│             │постановлением  │постановлением  │постановлением  │
│             │Правительства   │Правительства   │Правительства   │
│             │Российской      │Российской      │Российской      │
│             │Федерации       │Федерации       │Федерации       │
│             │1995 года N 390)│1995 года N 390)│1995 года N 390)│
│             │________________│________________│________________│
│             │    (указать    │    (указать    │    (указать    │
│             │________________│________________│________________│
│             │заключение ВВК) │заключение ВВК) │заключение ВВК) │
│             │________________│________________│________________│
│             │________________│________________│________________│
│             │Председатель ВВК│Председатель ВВК│Председатель ВВК│

│             │________________│________________│________________│
│             │(воинское звание│(воинское звание│(воинское звание│
│             │подпись)        │подпись)        │подпись)        │
│             │________________│________________│________________│
│             │(фамилия,       │(фамилия,       │(фамилия,       │
│             │инициалы)       │инициалы)       │инициалы)       │
│             │Секретарь ВВК   │Секретарь ВВК   │Секретарь ВВК   │
│             │      __________│      __________│      __________│
│             │ М.П.  (подпись)│ М.П.  (подпись)│ М.П.  (подпись)│
│             │________________│________________│________________│
│             │    (фамилия,   │    (фамилия,   │    (фамилия,   │
│             │    инициалы)   │    инициалы)   │    инициалы)   │
└—————————————┴————————————————┴————————————————┴————————————————…