Приложение N 19
к пунктам 208, 209, 236 Инструкции,
введенной в действие
приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 года N 315
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина,
выезжающего в иностранное государство
с неблагоприятным жарким климатом
Фамилия _______________________________________________________
Имя ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________
Год рождения ____________________. Воинское звание (член семьи
военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, лицо
гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации) _____
____________________________________________________________________
Войсковая часть _______________________________________________
Жалобы ________________________________________________________
____________________________________________________________________
Краткий анамнез _______________________________________________
____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ______________________________________
____________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок
(имеет, не имеет): _______________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты исследований:
лабораторных __________________________________________________
____________________________________________________________________
рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ___
____________________________________________________________________
электрофизиологических ________________________________________
____________________________________________________________________
инструментальных и других _____________________________________
____________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ______
____________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
Хирург: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Терапевт: _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Невропатолог: _________________________________________________
____________________________________________________________________
Психиатр: _____________________________________________________
(в соответствии со справкой психоневрологического
____________________________________________________________________
диспансера)
Окулист: ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Оториноларинголог: ____________________________________________
____________________________________________________________________
Дерматовенеролог: _____________________________________________
____________________________________________________________________
Стоматолог: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез): _________________
____________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и
др.) _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски): __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _______________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
"__" ________ 19__ г.
Почтовый адрес комиссии ______________________________________
____________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии __________________
____________________________________________________________________