Недействующий

О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

 

                                                     Приложение N 19
                                 к пунктам 208, 209, 236 Инструкции,
                                                введенной в действие
                                           приказом Министра обороны
                                                Российской Федерации
                                                     1995 года N 315



     Угловой штамп
     медицинского учреждения
     (военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА
о состоянии здоровья гражданина,
выезжающего в иностранное государство
с неблагоприятным жарким климатом

     Фамилия _______________________________________________________

     Имя ___________________________________________________________

     Отчество ______________________________________________________

     Год рождения ____________________.  Воинское звание (член семьи
военнослужащего,  проходящего  военную  службу  по  контракту,  лицо
гражданского персонала Вооруженных Сил Российской  Федерации)  _____
____________________________________________________________________

     Войсковая часть _______________________________________________

     Жалобы ________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Краткий анамнез _______________________________________________
____________________________________________________________________

     Перенесенные заболевания ______________________________________
____________________________________________________________________

     Противопоказания для   проведения   профилактических   прививок
(имеет,  не имеет):  _______________________________________________
____________________________________________________________________

     Результаты исследований:

     лабораторных __________________________________________________
____________________________________________________________________

     рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) ___
____________________________________________________________________

     электрофизиологических ________________________________________
____________________________________________________________________

     инструментальных и других _____________________________________
____________________________________________________________________

     Группа и резус-принадлежность крови (для военнослужащих) ______
____________________________________________________________________

                   Заключение врачей-специалистов

     Хирург: _______________________________________________________
____________________________________________________________________

     Терапевт: _____________________________________________________
____________________________________________________________________

     Невропатолог: _________________________________________________
____________________________________________________________________

     Психиатр: _____________________________________________________
                 (в соответствии со справкой психоневрологического

____________________________________________________________________
                            диспансера)

     Окулист: ______________________________________________________
____________________________________________________________________

     Оториноларинголог: ____________________________________________
____________________________________________________________________

     Дерматовенеролог: _____________________________________________
____________________________________________________________________

     Стоматолог: ___________________________________________________
____________________________________________________________________

     Гинеколог (указать состояние молочных желез): _________________
____________________________________________________________________

     Врачи других специальностей (педиатр,  уролог,  эндокринолог  и
др.)   _____________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски): __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Заключение военно-врачебной  комиссии  (указать  принадлежность
комиссии)   ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Председатель комиссии              __________________________
                                        (воинское звание, подпись,
                                             фамилия, инициалы)
   М.П.

     Секретарь               _______________________________________
                               (воинское звание, подпись, фамилия,
                                           инициалы)
"__" ________ 19__ г.

    Почтовый адрес  комиссии  ______________________________________
____________________________________________________________________

     Заключение штатной военно-врачебной комиссии __________________
____________________________________________________________________