Приложение N 8
к пунктам 119, 120, 160, 162, 167,
225, 226, 233, 234, 235, 236, 237,
238, 239, 240, 241, 242, 243, 253,
254, 256, 265 Инструкции,
введенной в действие
приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 года N 315
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______ *
————————————————
* Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому
номеру, под которым сведения об освидетельствованном и заключение
ВВК записаны в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
"__" ____________ 19__ г. военно-врачебной комиссией
____________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению ____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
__________________________________________________ освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Год рождения ______________, в Вооруженных Силах Российской
Федерации с ________________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание _____________, военно-учетная специальность
____________________________________________________________________
4. Войсковая часть ____________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу __________
____________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, субъект Российской Федерации,
____________________________________________________________________
город, район, число, месяц, год)
6. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) _
________________ см.
7. Жалобы _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Анамнез ____________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и
____________________________________________________________________
при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма,
____________________________________________________________________
контузия); наличие или отсутствие справки командира воинской части
____________________________________________________________________
об обстоятельствах получения увечья (травмы, ранения, контузии).
____________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы,
____________________________________________________________________
результаты предыдущих медицинских освидетельствований,
____________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия и их эффективность,
____________________________________________________________________
пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и др.)
9. Находился на обследовании и лечении ________________________
(указать медицинские
____________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, военно-медицинские учреждения
____________________________________________________________________
и время пребывания в них)
10. Данные объективного исследования __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Заключение ВВК о категории годности к военной службе,
годности к службе по военно-учетной специальности и др.
На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 1995 г. N 390) ___
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) ________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
____________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии __________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)
М.П. Секретарь ________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии: ___________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________