Недействующий

О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

           Приложение N 10
                                                 к пунктам 122, 126,
                                           155, 167, 255 Инструкции,
                                                введенной в действие
                                           приказом Министра обороны
                                                Российской Федерации
                                                     1995 года N 315

      ┌———————————————‰
      │   Место для   │
      │  фотокарточки │
      └———————————————…

  (Гербовая печать военного
    комиссариата, воинской
            части)

КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту

     

     1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _______________________
____________________________________________________________________

     2. Место жительства ___________________________________________
____________________________________________________________________

     3. Перенесенные заболевания ___________________________________
____________________________________________________________________

     4. Сведения  о  непереносимости  (повышенной  чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ___________________________

     5. Сведения  об  инфекционной  заболеваемости  за  последние 12
месяцев ____________________________________________________________
____________________________________________________________________

     6. Данные   о   диспансерном   учете   по   поводу  хронических
заболеваний   ______________________________________________________
____________________________________________________________________

     7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту ________________________________________

     8. Сведения о состоянии на учете:

┌———————————————————————┬————————————————————————————————————————‰
│Наименование диспансера│  Отметка об учете, штамп медицинского  │
│                       │               учреждения               │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Психоневрологический  │                                        │ 

├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Наркологический       │                                        │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Противотуберкулезный  │                                        │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Кожно-венерологический│                                        │
└———————————————————————┴————————————————————————————————————————…

     9. Результаты обследования:

┌——————————————————————————————————————┬———————————————┬—————————‰
│                                      │Дата проведения│Результат│
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Клинический анализ крови              │               │         │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Анализ крови на вирус иммунодефицита  │               │         │
│человека                              │               │         │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Анализ крови на серологические реакции│               │         │
│на сифилис                            │               │         │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Общий анализ мочи                     │               │         │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Флюорография органов грудной клетки   │               │         │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│ЭКГ исследование                      │               │         │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Другие исследования                   │               │         │
└——————————————————————————————————————┴———————————————┴—————————…

     10. Результаты освидетельствования:

┌————————————————————┬—————————————————————┬—————————————————————‰
│                    │   Предварительное   │    Окончательное    │
│                    │ освидетельствование │ освидетельствование │
│                    ├—————————————————————┼—————————————————————┤
│                    │ "__" ______ 199_ г. │ "__" ______ 199_ г. │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│          1         │          2          │          3          │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Рост / масса тела   │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Хирург              │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Терапевт            │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Невропатолог        │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Психиатр            │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Окулист             │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Оториноларинголог   │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Стоматолог          │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дерматовенеролог    │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Другие              │                     │                     │
│врачи - специалисты │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз (по-русски) │                     │                     │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│                    │На основании         │На основании         │ 

│                    │статьи ____ графы ___│статьи ____ графы ___│
│                    │Расписания болезней и│Расписания болезней и│
│                    │ТДТ (приложение к    │ТДТ (приложение к    │
│                    │Положению о военно-  │Положению о военно-  │
│                    │врачебной экспертизе,│врачебной экспертизе,│
│                    │утвержденному        │утвержденному        │
│                    │постановлением       │постановлением       │
│                    │Правительства        │Правительства        │
│                    │Российской Федерации │Российской Федерации │
│                    │1995 года N 390)     │1995 года N 390)     │
│                    │____________________ │____________________ │
│                    │     (указать        │      (указать       │
│                    │____________________ │____________________ │
│                    │  заключение ВВК)    │   заключение ВВК)   │
│                    │____________________ │____________________ │
│                    │____________________ │____________________ │
│                    │Председатель ВВК ___ │Председатель ВВК ___ │
│                    │____________________ │____________________ │
│                    │  (воинское звание,  │  (воинское звание,  │
│                    │       подпись)      │       подпись)      │
│                    │____________________ │____________________ │
│                    │(фамилия, инициалы)  │ (фамилия, инициалы) │
│                    │Секретарь ВВК ______ │Секретарь ВВК ______ │
│                    │            (подпись)│            (подпись)│
│                    │М.П. ________________│М.П. ________________│
│                    │  (фамилия, инициалы)│  (фамилия, инициалы)│
└————————————————————┴—————————————————————┴—————————————————————…