┌———————————————‰
│ Место для │
│ фотокарточки │
└———————————————…
(Гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего на военную службу по контракту
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _______________________
____________________________________________________________________
2. Место жительства ___________________________________________
____________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания ___________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ___________________________
5. Сведения об инфекционной заболеваемости за последние 12
месяцев ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Данные о диспансерном учете по поводу хронических
заболеваний ______________________________________________________
____________________________________________________________________
7. На какую воинскую должность и в какой род войск поступает на
военную службу по контракту ________________________________________
8. Сведения о состоянии на учете:
┌———————————————————————┬————————————————————————————————————————‰
│Наименование диспансера│ Отметка об учете, штамп медицинского │
│ │ учреждения │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Психоневрологический │ │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Наркологический │ │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Противотуберкулезный │ │
├———————————————————————┼————————————————————————————————————————┤
│ Кожно-венерологический│ │
└———————————————————————┴————————————————————————————————————————…
9. Результаты обследования:
┌——————————————————————————————————————┬———————————————┬—————————‰
│ │Дата проведения│Результат│
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Клинический анализ крови │ │ │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Анализ крови на вирус иммунодефицита │ │ │
│человека │ │ │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Анализ крови на серологические реакции│ │ │
│на сифилис │ │ │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Общий анализ мочи │ │ │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Флюорография органов грудной клетки │ │ │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│ЭКГ исследование │ │ │
├——————————————————————————————————————┼———————————————┼—————————┤
│Другие исследования │ │ │
└——————————————————————————————————————┴———————————————┴—————————…
10. Результаты освидетельствования:
┌————————————————————┬—————————————————————┬—————————————————————‰
│ │ Предварительное │ Окончательное │
│ │ освидетельствование │ освидетельствование │
│ ├—————————————————————┼—————————————————————┤
│ │ "__" ______ 199_ г. │ "__" ______ 199_ г. │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Рост / масса тела │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Хирург │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Терапевт │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Невропатолог │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Психиатр │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Окулист │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Оториноларинголог │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Стоматолог │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дерматовенеролог │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Другие │ │ │
│врачи - специалисты │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз (по-русски) │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│ │На основании │На основании │
│ │статьи ____ графы ___│статьи ____ графы ___│
│ │Расписания болезней и│Расписания болезней и│
│ │ТДТ (приложение к │ТДТ (приложение к │
│ │Положению о военно- │Положению о военно- │
│ │врачебной экспертизе,│врачебной экспертизе,│
│ │утвержденному │утвержденному │
│ │постановлением │постановлением │
│ │Правительства │Правительства │
│ │Российской Федерации │Российской Федерации │
│ │1995 года N 390) │1995 года N 390) │
│ │____________________ │____________________ │
│ │ (указать │ (указать │
│ │____________________ │____________________ │
│ │ заключение ВВК) │ заключение ВВК) │
│ │____________________ │____________________ │
│ │____________________ │____________________ │
│ │Председатель ВВК ___ │Председатель ВВК ___ │
│ │____________________ │____________________ │
│ │ (воинское звание, │ (воинское звание, │
│ │ подпись) │ подпись) │
│ │____________________ │____________________ │
│ │(фамилия, инициалы) │ (фамилия, инициалы) │
│ │Секретарь ВВК ______ │Секретарь ВВК ______ │
│ │ (подпись)│ (подпись)│
│ │М.П. ________________│М.П. ________________│
│ │ (фамилия, инициалы)│ (фамилия, инициалы)│
└————————————————————┴—————————————————————┴—————————————————————…