Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
АКТ
исследования состояния здоровья
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара ________________________
____________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "__" ____________ 19__ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________
(наименование медицинского
____________________________________________________________________
учреждения здравоохранения, военно-медицинского учреждения)
с ___________ по ___________ 19_ г.
Жалобы ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ___________________________________________
____________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения
здравоохранения, начальник военно-медицинского
учреждения ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Заведующий (начальник) отделения
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врач, проводивший обследование
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения ___________________________________
____________________________________________________________________
М.П.