Недействующий

О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

                                                      Приложение N 7
                                 к пунктам 114, 125, 224 Инструкции,
                                                введенной в действие
                                           приказом Министра обороны
                                                Российской Федерации
                                                     1995 года N 315



Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения

АКТ
исследования состояния здоровья


_______________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара ________________________
____________________________________________________________________
               (наименование военного комиссариата)
от "__" ____________ 19__ г.  N ____ на  стационарном,  амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________
                                       (наименование медицинского
____________________________________________________________________
    учреждения здравоохранения, военно-медицинского учреждения)
с ___________ по ___________ 19_ г.

     Жалобы ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Анамнез _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Данные объективного исследования ______________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Результаты специальных       исследований        (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски) ___________________________________________
____________________________________________________________________

                              Главный врач медицинского учреждения
                    здравоохранения, начальник военно-медицинского
                    учреждения ___________________________________
                                  (подпись, фамилия, инициалы)

                                    Заведующий (начальник) отделения
                                    ________________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                      Врач, проводивший обследование
                                      ______________________________
                                        (подпись, фамилия, инициалы)

    Почтовый адрес    медицинского    учреждения    здравоохранения,
военно-медицинского  учреждения  ___________________________________
____________________________________________________________________


М.П.