Раздел I.
(Заполняется ВВК военного округа по месту призыва
гражданина на военную службу)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ________________________
____________________________________________________________________
2. Месяц и год призыва на военную службу ______________________
3. Военный комиссариат ________________________________________
(указать субъект Российской Федерации,
____________________________________________________________________
город, район)
4. Свидетельство о болезни N _____ от "__" __________ 199_ г.,
утвержденное ВВК _______________________________ округа
5. Диагноз (по-русски) ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Заключение ВВК, на основании которого гражданин был уволен с
военной службы _____________________________________________________
(указать статью, графу Расписания болезней,
____________________________________________________________________
заключение ВВК о категории годности к военной службе и причинную
____________________________________________________________________
связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)
__________________________________________________________________
"__" __________ 199_ г.
Председатель комиссии _____________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
инициалы)