КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики
условий труда и рабочего места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) _______________
2. Воинское звание ______________ 3. Воинская часть ___________
4. Военно-учетная специальность _______________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ____________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: _____________________________________
а) индивидуальных _____________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
б) коллективных _______________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
┌———┬——————————┬——————┬———————————————————————┬——————————┬———————‰
│ N │Наименова-│Выпол-│Характеристика основной│ Дополни- │ Приме-│
│п/п│ ние │няемая│ профвредности │ тельные │ чание │
│ │ рабочего │работа├——————┬———————┬————————┤ факторы, │ │
│ │ места │ │назва-│ вели- │длитель-│ их │ │
│ │ │ │ ние │ чина │ ность │ величина,│ │
│ │ │ │проф- │ (кон- │воздей- │ название │ │
│ │ │ │вред- │ цент- │ствия за│ в │ │
│ │ │ │ности │ рация,│рабочую │ единицах │ │
│ │ │ │ │ уро- │ смену, │измерения,│ │
│ │ │ │ │ вень, │ неделю,│ длитель- │ │
│ │ │ │ │ коли- │ месяц, │ ность │ │
│ │ │ │ │ чест- │ год │ воздей- │ │
│ │ │ │ │ во) в │ │ ствия │ │
│ │ │ │ │едини- │ │за рабочую│ │
│ │ │ │ │ цах │ │ смену, │ │
│ │ │ │ │измере-│ │месяц, год│ │
│ │ │ │ │ ния │ │ │ │
└———┴——————————┴——————┴——————┴———————┴————————┴——————————┴———————…
8. Заключение о воздействии на организм профессиональной
вредности (систематически, периодически, в экстремальных условиях)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир (начальник) ___________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия,
___________________________________
инициалы)
Начальник медицинской Врач - специалист санитарно -
службы ______________ эпидемиологического учреждения
(воинское ___________________________________
_____________________ (воинское звание, подпись, фамилия,
звание, подпись, ___________________________________
_____________________ инициалы)
фамилия, инициалы)
М.П.
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".
2. Величина фактора указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно -эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в карте (пребывание в автономном плавании, в других особых условиях -продолжительность этого пребывания и сколько раз после предыдущего обследования).