О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

____________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     Жалобы ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Анамнез _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Данные объективного исследования ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Результаты специальных        исследований        (лабораторных,
рентгенологических,  инструментальных и др.)  ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Диагноз (по-русски) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Заключение врача - специалиста:

     На основании статьи _____ графы _____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации 1995 г.  N 390)
____________________________________________________________________
           (указать категорию годности к военной службе,
____________________________________________________________________
                     показатель предназначения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

       _____________________________________________________
          (подпись, фамилия, инициалы врача - специалиста)

"__" _________ 199_ г.