О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

    Угловой штамп
    воинской части

————————————————
     * Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с момента
получения увечья (ранения, травмы, контузии).

_______________________________________________________________
         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
"__" __________ 19__ г. ____________________________________________
                               (указать обстоятельства,
____________________________________________________________________
      при которых получено  увечье (ранение, травма, контузия)
____________________________________________________________________
                         и его локализацию)

     Увечье (ранение,  травма,  контузия) получено:  при  исполнении
обязанностей  военной  службы;  в результате несчастного случая,  не
связанного  с  исполнением  обязанностей  военной  службы  (ненужное
зачеркнуть).

     Выдана для представления ______________________________________
                              (наименование учреждения, организации,
____________________________________________________________________
                    куда представляется справка)

     Командир (начальник) __________________________________________
                        (воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.