Приложение N 11
к пунктам 135, 137,
138, 139, 233 Инструкции,
введенной в действие
приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 года N 315
┌———————————————‰
│ Место для │
│ фотокарточки │
└———————————————…
(Гербовая печать военного
комиссариата, воинской
части)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
поступающего в училище, военно-учебное заведение
(наименование в редакции, введенной в действие с 30 апреля 1999 года
приказом Министерства обороны Российской Федерации от 22 января 1999 года N 26)
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _______________________
(для военнослужащего -
____________________________________________________________________
воинское звание)
2. Место жительства (адрес) ___________________________________
(для военнослужащих - адрес
____________________________________________________________________
и условное наименование воинской части)
3. Результаты обследования:
┌————————————————————┬———————————————————————————————————————————‰
│ │ Освидетельствование │
│ ├—————————————————————┬—————————————————————┤
│ │ предварительное │ окончательное │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Жалобы и анамнез │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Флюорография органов│ │ │
│грудной клетки │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Лабораторные │ │ │
│исследования │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│ЭКГ исследование │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Другие исследования │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Спирометрия │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Рост/масса тела │ │ │
├————————————┬———————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Динамометрия│правая │ │ │
│ручная │кисть │ │ │
│ ├———————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│ │левая │ │ │
│ │кисть │ │ │
├————————————┴———————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Динамометрия │ │ │
│становая │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Терапевт: │ │ │
│Эндокринная система │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Сердечно-сосудистая │ │ │
│система │ │ │
├————————————————————┼—————┬————————┬——————┼—————┬————————┬——————┤
│Функциональная проба│ в │ после │через │ в │ после │через │
│ │покое│нагрузки│2 мин.│покое│нагрузки│2 мин.│
├————————————————————┼—————┼————————┼——————┼—————┼————————┼——————┤
│- пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │
├————————————————————┼—————┼————————┼——————┼—————┼————————┼——————┤
│- артериальное │ │ │ │ │ │ │
│ давление │ │ │ │ │ │ │
├————————————————————┼—————┴————————┴——————┼—————┴————————┴——————┤
│Органы дыхания │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Органы пищеварения │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Почки │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Селезенка │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Хирург: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Лимфатические узлы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Костно-мышечная │ │ │
│система │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Периферические │ │ │
│сосуды │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Мочеполовая система │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Анус и прямая кишка │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Невропатолог: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Черепно-мозговые │ │ │
│нервы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Двигательная сфера │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Рефлексы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Чувствительность │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Вегетативная нервная│ │ │
│система │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Психиатр: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Восприятие │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Интеллектуально- │ │ │
│мнестическая сфера │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Эмоционально-волевая│ │ │
│сфера │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼——————————┬——————————┼——————————┬——————————┤
│Офтальмолог │ правый │левый глаз│ правый │левый глаз│
│ │ глаз │ │ глаз │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Цветоощущение │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Острота зрения │ │ │ │ │
│без коррекции │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Острота зрения │ │ │ │ │
│с коррекцией │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Рефракция │ │ │ │ │
│скиаскопически │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Бинокулярное │ │ │ │ │
│зрение │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Ближайшая точка │ │ │ │ │
│ясного зрения │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Слезные пути │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Положение и │ │ │ │ │
│подвижность │ │ │ │ │
│глазных яблок │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Зрачки и их реакция │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Оптические среды │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Глазное дно │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┴——————————┼——————————┴——————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Оториноларинголог: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Речь │ │ │
├————————————————————┼——————————┬——————————┼——————————┬——————————┤
│Носовое дыхание │ справа │ слева │ справа │ слева │
│ ├——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│ │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Шепотная речь │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┼——————————┼——————————┼——————————┤
│Барофункция уха │ │ │ │ │
├————————————————————┼——————————┴——————————┼——————————┴——————————┤
│Функция │ │ │
│вестибулярного │ │ │
│аппарата │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Обоняние │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Стоматолог: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Прикус │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Слизистая полости │ │ │
│рта │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Зубы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Десны │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дерматовенеролог: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Данные осмотра │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Заключение │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Другие │ │ │
│врачи-специалисты: │ │ │
├————————————————————┼—————————————————————┼—————————————————————┤
│Диагноз, заключение,│ │ │
│дата, подпись, │ │ │
│фамилия, инициалы │ │ │
└————————————————————┴—————————————————————┴—————————————————————…
4. Результаты освидетельствования:
а) предварительное медицинское освидетельствование ВВК ________
___________________________________________ "__" __________ 19 _ г.
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)
____________________________________________________________________
(указать заключение ВВК)
____________________________________________________________________
Председатель комиссии _______________________________
(воинское звание)
______________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
б) Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _________
___________________________________________ "__" _________ 19__ г.
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
1995 г. N 390) ___________________________________________________
(указать заключение ВВК)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________
(воинское звание)
____________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)