Приложение N 2
к пунктам 99, 102, 134, 159,
160, 161, 167, 225, 233, 235, 237,
238, 243, 253, 254, 265 Инструкции,
введенной в действие
приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 года N 315
Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА N ________*
————————————————
* Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
военно-врачебной комиссии.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Воинское звание _____________ 3. Год рождения ______________
4. Воинская часть _____________________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу __________
(указать
____________________________________________________________________
военный комиссариат, субъект Российской Федерации, город, район,
____________________________________________________________________
число, месяц, год)
6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией _______________
(указать
____________________________. "__" ____ 19__ года.
наименование комиссии)
7. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи
увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. На основании статьи ___ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
постановлением Правительства Российской Федерации 1995 года N 390)
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
____________________________________________________________________
М.П.
____________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________
(воинское звание,
_________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
М.П. Секретарь _______________________________
(воинское звание, подпись,
_________________________________________
фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии _______________________________________