Приложение N 4
к пунктам 107, 110, 113, 115,
116, 155 Инструкции,
введенной в действие
Приказом Министра обороны
Российской Федерации
1995 года N 315
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _______________________
2. Место жительства ___________________________________________
3. Профилактические прививки __________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _____
____________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ _________________________
____________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
┌———————————————————┬——————————————┬——————————————┬——————————————‰
│ │"__"__ 199_ г.│"__"__ 199_ г.│"__"__ 199_ г.│
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Анализ крови │ │ │ │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Анализ мочи │ │ │ │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Флюорография │ │ │ │
│органов │ │ │ │
│грудной клетки │ │ │ │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│ЭКГ исследование │ │ │ │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Другие исследования│ │ │ │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Рост / масса тела │ │ │ │
└———————————————————┴——————————————┴——————————————┴——————————————…
7. Результаты освидетельствования:
┌———————┬—————————————┬—————————————————————————————————————————┬———————————————————————————‰
│ │ Постановка │ Призыв на военную службу │ Медицинский осмотр │
│ │ на воинский │ │ на сборном пункте │
│ │ учет │ │ │
│ ├—————————————┼—————————————┬—————————————┬—————————————┼—————————————┬—————————————┤
│ │"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Хирург │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Тера- │ │ │ │ │ │ │
│певт │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Невро- │ │ │ │ │ │ │
│патолог│ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Психи- │ │ │ │ │ │ │
│атр │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Окулист│ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Отори- │ │ │ │ │ │ │
│нола- │ │ │ │ │ │ │
│ринго- │ │ │ │ │ │ │
│лог │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Стома- │ │ │ │ │ │ │
│толог │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Дерма- │ │ │ │ │ │ │
│товене-│ │ │ │ │ │ │
│ролог │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Другие │ │ │ │ │ │ │
│врачи -│ │ │ │ │ │ │
│специа-├—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│листы │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Итого- │ │ │ │ │ │ │
│вое │ │ │ │ │ │ │
│заклю- │ │ │ │ │ │ │
│чение │ │ │ │ │ │ │
│о кате-│ │ │ │ │ │ │
│гории │ │ │ │ │ │ │
│год- │ │ │ │ │ │ │
│ности к│ │ │ │ │ │ │
│военной│ │ │ │ │ │ │
│службе,│ │ │ │ │ │ │
│показа-│ │ │ │ │ │ │
│теле │ │ │ │ │ │ │
│пред- │ │ │ │ │ │ │
│назна- │ │ │ │ │ │ │
│чения │ │ │ │ │ │ │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Подпись│____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │
│врача -│ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │
│члена │____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │
│призыв-│ (фамилия, │ (фамилия, │ (фамилия, │ (фамилия, │ (фамилия, │ (фамилия, │
│ной │ инициалы) │ инициалы) │ инициалы) │ инициалы) │ инициалы) │ инициалы) │
│комис- │ │ │ │ │ │ │
│сии │М.П. │М.П. │М.П. │М.П. │М.П. │М.П. │
└———————┴—————————————┴—————————————┴—————————————┴—————————————┴—————————————┴—————————————…