Недействующий

О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (с изменениями на 20 февраля 2003 года) (утратил силу с 13.10.2003 на основании приказа Минобороны России от 20.08.2003 N 200)

                                                

      Приложение N 4
                                       к пунктам 107, 110, 113, 115,
                                                116, 155 Инструкции,
                                                введенной в действие
                                           Приказом Министра обороны
                                                Российской Федерации
                                                     1995 года N 315


КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу

     

     1. Фамилия, имя, отчество, год рождения _______________________

     2. Место жительства ___________________________________________

     3. Профилактические прививки __________________________________

     4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _____
____________________________________________________________________

     5. Сведения  о  непереносимости  (повышенной  чувствительности)
медикаментозных средств и других  веществ  _________________________
____________________________________________________________________

     6. Результаты обследования:

┌———————————————————┬——————————————┬——————————————┬——————————————‰
│                   │"__"__ 199_ г.│"__"__ 199_ г.│"__"__ 199_ г.│
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Анализ крови       │              │              │              │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Анализ мочи        │              │              │              │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Флюорография       │              │              │              │
│органов            │              │              │              │
│грудной клетки     │              │              │              │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│ЭКГ исследование   │              │              │              │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Другие исследования│              │              │              │
├———————————————————┼——————————————┼——————————————┼——————————————┤
│Рост / масса тела  │              │              │              │
└———————————————————┴——————————————┴——————————————┴——————————————…

     7. Результаты освидетельствования:

┌———————┬—————————————┬—————————————————————————————————————————┬———————————————————————————‰
│       │  Постановка │         Призыв на военную службу        │    Медицинский осмотр     │
│       │ на воинский │                                         │     на сборном пункте     │
│       │     учет    │                                         │                           │
│       ├—————————————┼—————————————┬—————————————┬—————————————┼—————————————┬—————————————┤
│       │"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│"_"__ 199_ г.│
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│   1   │      2      │      3      │      4      │      5      │      6      │      7      │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Хирург │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Тера-  │             │             │             │             │             │             │
│певт   │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Невро- │             │             │             │             │             │             │
│патолог│             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Психи- │             │             │             │             │             │             │
│атр    │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Окулист│             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Отори- │             │             │             │             │             │             │
│нола-  │             │             │             │             │             │             │ 

│ринго- │             │             │             │             │             │             │
│лог    │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Стома- │             │             │             │             │             │             │
│толог  │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Дерма- │             │             │             │             │             │             │
│товене-│             │             │             │             │             │             │
│ролог  │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Другие │             │             │             │             │             │             │
│врачи -│             │             │             │             │             │             │
│специа-├—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│листы  │             │             │             │             │             │             │
│       │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Итого- │             │             │             │             │             │             │
│вое    │             │             │             │             │             │             │
│заклю- │             │             │             │             │             │             │
│чение  │             │             │             │             │             │             │
│о кате-│             │             │             │             │             │             │
│гории  │             │             │             │             │             │             │
│год-   │             │             │             │             │             │             │
│ности к│             │             │             │             │             │             │
│военной│             │             │             │             │             │             │
│службе,│             │             │             │             │             │             │
│показа-│             │             │             │             │             │             │
│теле   │             │             │             │             │             │             │
│пред-  │             │             │             │             │             │             │
│назна- │             │             │             │             │             │             │
│чения  │             │             │             │             │             │             │
├———————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┼—————————————┤
│Подпись│____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │
│врача -│ (подпись)   │ (подпись)   │ (подпись)   │ (подпись)   │ (подпись)   │ (подпись)   │
│члена  │____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │____________ │
│призыв-│  (фамилия,  │  (фамилия,  │  (фамилия,  │  (фамилия,  │  (фамилия,  │  (фамилия,  │
│ной    │  инициалы)  │  инициалы)  │  инициалы)  │  инициалы)  │  инициалы)  │  инициалы)  │
│комис- │             │             │             │             │             │             │
│сии    │М.П.         │М.П.         │М.П.         │М.П.         │М.П.         │М.П.         │
└———————┴—————————————┴—————————————┴—————————————┴—————————————┴—————————————┴—————————————…