Приложение 4
к Инструкции (п.7), утвержденной
Федеральной службой безопасности
Российской Федерации и Министерством
здравоохранения и медицинской
промышленности Российской Федерации
+--------------------+
¦ Угловой штамп ¦ Главному врачу ________________________
¦ войсковой части ¦ _______________________________________
¦ (учреждения) ¦ _______________________________________
¦ ¦
+--------------------+
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское обследование (лечение)
Направляется ______________________________________________
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Номер санитарного билета __________________________________
дата выдачи ____________________________________________________
Цель направления на обследование (лечение) ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг
от ______________ 199 _ г. N ________
Командир войсковой части __________________________________
(Начальник учреждения) (фамилия и. о.)
М.П.
" __ " __________ 19 __ г.