Действующий

Об оказании медицинской помощи военнослужащим и гражданскому персоналу органов федеральной службы безопасности в учреждениях здравоохранения

Приложение 4
к Инструкции (п.7), утвержденной
Федеральной службой безопасности
Российской Федерации и Министерством
здравоохранения и медицинской
промышленности  Российской Федерации

+--------------------+
¦    Угловой штамп   ¦       Главному врачу ________________________
¦   войсковой части  ¦       _______________________________________
¦    (учреждения)    ¦       _______________________________________
¦                    ¦
+--------------------+

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское обследование (лечение)

     Направляется ______________________________________________

________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество)

     Номер санитарного билета __________________________________

дата выдачи ____________________________________________________

     Цель направления на обследование (лечение) ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

                от ______________ 199 _ г.   N ________


     Командир войсковой части __________________________________
     (Начальник учреждения)         (фамилия и. о.)

М.П.

" __ " __________ 19 __ г.