Форма N 40
ПОДПИСКА
"__" _____________ 19__ г. Я, ____________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
работающий ______________________________________________________,
(адрес предприятия)
проживающий______________________________________________________,
осужденный "__" ___________ 19__ г. по ст. ______________ УК РСФСР
к уплате штрафа в сумме ____________________________________ руб.,
даю настоящую подписку ___________________________________________
районному
____________________________________________________________ суду
(наименование суда) городскому
в том, что мне предложено в месячный срок после вступления
приговора в законную силу добровольно внести в государственную
трудовую сберегательную кассу или учреждение банка сумму штрафа,
квитанцию об уплате представить в суд.
Я предупрежден, что при неуплате штрафа в месячный срок он будет взыскан в принудительном порядке, а в случае злостного уклонения от уплаты штраф может быть заменен наказанием в виде исправительных работ.
Осужденный ______________________ (фамилия)
(подпись)
Подписку отобрал ________________________________ (подпись)
(фамилия, должность)
"__" _______________ 19__ г.