Форма N 39
ПОДПИСКА
"__" ____________ 19__ г. Я, _____________________________________
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
работающий ______________________________________________________,
проживающий _____________________________________________________,
осужденный "__" _____________ 19__ г. по ст. ____________ УК РСФСР
к __________ исправительных работ в местах, определяемых органами,
(срок)
исполняющими исправительные работы, даю настоящую подписку
районному
___________________________________________ суду в том, что
городскому
обязуюсь по вступлении приговора в законную силу явиться в
инспекцию исправительных работ по адресу _________________________
__________________________________________________________________
для отбывания срока наказания по указанию органов МВД.
Мне объявлено, что неявка без уважительных причин в инспекцию исправительных работ будет рассматриваться как уклонение от отбывания наказания, в связи с чем народный суд может заменить исправительные работы лишением свободы на тот же срок.
Осужденный ________________________ (фамилия)
(подпись)
Подписку отобрал _____________________________________ (подпись)
(фамилия, должность)
"__" ______________ 19__ г.