Приложение N 3
к Инструкции "О порядке оказания медицинской
помощи военнослужащим Федеральной пограничной
службы Российской Федерации в учреждениях
здравоохранения и проведения финансовых
расчетов с этими учреждениями"
РЕЕСТР
счетов по оплате медицинских услуг, оказанных
на ______________________________________________________________
(наименование территории, республики, края, области)
военнослужащим ___________________________________________________
(наименование органа ФСП)
за период с ________________ по _______________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NN ¦Воинское¦Ф. И. О.¦Год ¦Номер ¦Номер ¦Индекс¦Дата и ¦Поступил ¦Дата ¦Дата ¦Наимено-¦Диагноз¦Исход лечения ¦ Код ус-¦Тариф ¦Сумма¦Наиме-
счета¦звание ¦ ¦рожде-¦удосто-¦войско-¦и поч-¦номер +--------------¦начала¦окон-¦вание ¦и код +--------------¦ луги в ¦на ус- ¦ к ¦нова-
¦ ¦ ¦ния ¦верения¦вой ¦товый ¦направ-¦по ско-¦в пла-¦лече- ¦чания¦услуги ¦по ¦выписан¦переве¦ прей- ¦лугу ¦опла-¦ние
¦ ¦ ¦ ¦личнос-¦части ¦адрес ¦ления ¦рой по-¦новом ¦ния ¦лече-¦ ¦..... ¦ ¦ден в ¦ скуран-¦(стои- ¦ те ¦медуч-
¦ ¦ ¦ ¦ти, во-¦ ¦вой- ¦коман- ¦мощи ¦поряд-¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦воен- ¦ те ¦мость ¦ ¦режде-
¦ ¦ ¦ ¦енного ¦ ¦сковой¦дира ¦ ¦ке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ (МЗС, ¦1 кой- ¦ ¦ния,
¦ ¦ ¦ ¦билета ¦ ¦части ¦вой- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпи-¦ КГС) ¦ко-дня)¦ ¦почто-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сковой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таль ¦ ¦ ¦ ¦вый
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦части ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адрес
-----+--------+--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+------+-----+--------+-------+-------+------+--------+-------+-----+------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Текст документа сверен по:
официальная рассылка