Приложение N 2
к Инструкции "О порядке оказания медицинской
помощи военнослужащим Федеральной пограничной
службы Российской Федерации в учреждениях
здравоохранения и проведения финансовых
расчетов с этими учреждениями"
Федеральная пограничная служба
Российской Федерации
Войсковая часть
0000
" __ " ___________ 19 __ г. НАПРАВЛЕНИЕ
исх. N _______ Главному врачу ___________
__________________________
- - - - - - - - - - - - - - __________________________
Индекс, адрес, тел.
Направляется на стационарное лечение __________________________
____________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий воинскую службу в войсковой части _______________________
____________________________________________________________________
(наименование округа, группы войск)
Расчетный счет органа ФПС __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Основание: медицинское заключение (прилагается).
М.П. Командир войсковой части __________________________________
(начальник учреждения) (воинское звание, фамилия, и. о.)
Начальник медицинской службы
(медицинского пункта)
войсковой части _______ __________________________________
(воинское звание, фамилия, и. о.)
.