Приложение N 15
к ст.21, 22, 63, 122 Положения, введенного в
действие приказом Министра обороны СССР
1987 года N 260
АКТ
исследования состояния здоровья
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, | ||||||
войсковая часть) | ||||||
находящегося по направлению военного комиссариата (военно-врачебной комиссии) | ||||||
(наименование военного комиссариата, ВВК) | ||||||
от "____" _____________ 19___ года N ____ на стационарном, амбулаторном (ненужное | ||||||
зачеркнуть) обследовании в | ||||||
(наименование лечебного (лечебно-профилактического), военного лечебно-профилактического учреждения) | ||||||
_____________________________________ с ______ по ______ 19___ года | ||||||
Жалобы | ||||||
Анамнез | ||||||
Данные объективного исследования | ||||||
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, | ||||||
инструментальных и других) | ||||||
Диагноз (по-русски) | ||||||
М.П. | Главный врач (начальник) лечебного (лечебно-профилактического), военного лечебно-профилактического учреждения | |||||
(подпись, фамилия и инициалы) | ||||||
Врач, проводивший обследование | ||||||
(подпись, фамилия и инициалы) | ||||||
Почтовый адрес лечебного (лечебно-профилактического), военного лечебно- | ||||||
профилактического учреждения | ||||||