Приложение N 14
к ст.19 Положения, введенного в
действие приказом Министра обороны СССР
1987 года N 260
районный (городской) военный комиссариат | ||
области (края, республики) |
Заключение врача | |||||||||
(специальность врача) | |||||||||
Гражданин | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, год рождения) | |||||||||
Жалобы | |||||||||
Анамнез | |||||||||
Данные объективного исследования | |||||||||
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, | |||||||||
инструментальных и других) | |||||||||
Диагноз (по-русски) | |||||||||
Заключение о годности к военной службе и предназначении | |||||||||
На основании статьи ______ графы ________ Расписания болезней и физических | |||||||||
недостатков (приказ Министра обороны СССР 1987 года N 260) | |||||||||
Степень ограничения | |||||||||
Врач, проводивший медицинское освидетельствование | |||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||
"____" ____________ 19___ года | |||||||||