Приложение N 1
Протокол N
по проверке знаний норм и правил
Дата проверки: " " ____________ 19__ г.
Причина проверки знаний _______________________________________
(очередная, внеочередная и т.п.)
Комиссия в составе:
Председателя ______________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы)
и членов комиссии _________________________________________________
(должности, фамилии и инициалы)
____________________________________________________________________
на основании приказа от "____" _______________ 19__ г. N_______
провела проверку знаний ____________________________________________
(указать нормы, правила, инструкции,
____________________________________________________________________
а также в каком объеме)
+-----------------------------------------------------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество¦ Должность ¦Подразде-¦ Оценка ¦ Группа ¦ Дата ¦
¦ ¦(профессия)¦ ление ¦ знаний ¦по элек-¦ следу- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тробезо-¦ ющей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пасности¦ провер-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ки ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Примечание: 1. Группа по электробезопасности определяется для лиц, обслуживающих электроустановки.
2. Если проверяемый получил неудовлетворительную оценку, задаваемые вопросы, ответы и оценка по каждому вопросу вносится в протокол.
Содержание вопросов и ответов:
(заполняется в случае получения
неудовлетворительной оценки)
+-------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Вопросы ¦ Ответы ¦правильно/ ¦
¦п/п¦ ¦ ¦неправильно¦
+-------------------------------------------------------------------+
Общая оценка __________________________
Председатель комиссии _____________________
(подпись)
Члены комиссии ______________________
(подпись)
______________________
(подпись)
______________________
(подпись)
Представитель (ли)
органа (ов) госнадзора _________________
(подпись)
Примечание: Представитель органа госнадзора подписывает, если принимает участие в работе комиссии.
Подпись проверяемого _______________________
(подпись)
Приложение N 2
Форма журнала учета проверки знаний
норм, правил, инструкций
Формат А Заглавный лист
____________________________________________________________
(наименование организации)
(структурное подразделение)
ЖУРНАЛ УЧЕТА
ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМ И ПРАВИЛ
Начат ___________ 19__ г.
Окончен _________ 19__ г.
Последующие листы:
+-------------------------------------------------------------------+
¦N ¦Фамилия, имя, отчество, ¦ Номер прото- ¦ Дата и тема ¦
¦п/п¦должность (профессия) ¦ кола, фамилия ¦ проверки ¦
¦ ¦ ¦ пред. комисс. ¦ ¦
+---+------------------------+----------------+---------------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------------------------------------------------------------------+
ПТБ ПТЭ ППБ
Примечание: Страницы журнала должны быть пронумерованы и защищены от изъятия и вложений.