Приложение 4
Форма акта отбора образцов
АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
от "_____" ____________ 199__г.
Со склада реализации продукции______________________________________
(наименование и реквизиты заявителя (изготовителя,
___________________________ представителем испытательной лаборатории
продавца)
____________________________________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра)
в присутствии представителя заявителя ______________________________
Ф.И.О. представителя заявителя
отобраны образцы СИЗ для проверки на соответствие требованиям ______
____________________________________________________________________
(наименование и обозначение стандартов и других НД)
Отбор образцов проведен в соответствии с____________________________
наименование и обозначение НД
+------------------------------------------------------------------+
¦Наименование образ-¦ Ед.¦ Номер ¦Количество отобранных образцов¦
¦цов проверяемых СИЗ¦изм.¦ партии +------------------------------¦
¦ ¦ ¦(изделия) ¦для идентифи-¦для испытаний ¦
¦ ¦ ¦и размер ¦кации ¦ ¦
¦ ¦ ¦ партии ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Отобранные образцы упакованы и опечатаны в присутствии лиц, проводивших отбор.
Образцы переданы в испытательную лабораторию (центр)___________
(наименование и
____________________________________________________________________
реквизиты аккредитованной испытательной лаборатории (центра)
Представитель заявителя: __________________ __________________
подпись Ф.И.О.
Представитель ИЛ(ИЦ) __________________ __________________
подпись Ф.И.О.
Текст документа сверен по:
официальная рассылка