Приложение 4
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19.01.94 N 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 января 1994 года N 3
СОГЛАСОВАНО
Министерством финансов
Российской Федерации
от 19 января 1994 года N 3-2-8
ОТЧЕТ О СРЕДСТВАХ,
поступивших в филиал территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Форма 3-ОМС Коды
Учреждение __________________________________ __________________
(филиал территориального фонда)
по ОКУД __________
на _____________________ 199 __ г. по ОКПО __________
Периодичность: квартальная, годовая Дата _____________
Единица измерения: тыс.рублей по ОКУД __________
Контрольная сумма ___________________________ по СОЕИ __________
+-------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование показателей ¦Код строки ¦Суммы поступле-¦
¦ ¦ ¦ний ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦Остаток денежных средств на начало ме- ¦ ¦ ¦
¦сяца - всего (по всем счетам терри- ¦ ¦ ¦
¦ториального фонда ОМС) ¦ 010 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦Поступления текущего месяца - всего ¦ 020 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦от страховых взносов пред- ¦ ¦ ¦
¦приятий, учреждений, орга- ¦ ¦ ¦
¦низаций и других хозяйству- ¦ ¦ ¦
¦ющих субъектов ¦ 030 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦от страховых взносов лиц, ¦ ¦ ¦
¦занимающихся индивидуальной ¦ ¦ ¦
¦трудовой деятельностью ¦ 040 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦от добровольных взносов граж- ¦ ¦ ¦
¦дан, предприятий и общест- ¦ ¦ ¦
¦венных организаций ¦ 050 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦финансирование из бюджетов ¦ 060 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦другие поступления ¦ 070 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦Перечислено на счета филиала террито- ¦ ¦ ¦
¦риального фонда ОМС - всего ¦ 080 ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+---------------¦
¦Остаток денежных средств на конец ме- ¦ ¦ ¦
¦сяца - всего (по всем счетам террито- ¦ ¦ ¦
¦риального фонда ОМС) ¦ 090 ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+ ¦
Директор (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)