Приложение N 12
Приложение
к охранно-арендному
договору (охранному
договору, охранному
обязательству)
от _____________ N ___
(наименование государственного органа охраны памятников) |
АКТ ______________ N ____________
технического состояния памятника
истории и культуры и определения
плана работ по памятнику и
благоустройству его территории
Мы, нижеподписавшиеся, представитель | ||||
(наименование государственного | ||||
органа охраны памятников) | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||
с одной стороны, и представители | ||||
(наименование предприятия, | ||||
учреждения, организации, использующих памятник) | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||
с другой стороны, составили настоящий акт о том, что сего числа нами произведен технический | ||||
осмотр памятника истории и культуры | ||||
(наименование и адрес памятника) | ||||
передаваемого по охранно-арендному договору (охранному договору, охранному | ||||
обязательству) в пользование | ||||
(наименование пользователя памятника) | ||||
В результате осмотра памятника установлено: | ||||
I. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ПАМЯТНИКА
1. Общее состояние памятника: |
(в пункте дается краткая характеристика состояния здания или комплекса как памятника истории и культуры в целом, справка о датах и истории его сооружения) |
2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов памятника:
а) общее состояние | |
б) фундаменты | |
в) цоколи и отмостки около них | |
г) стены | |
д) крыша (стропила, обрешетка, кровли, водосточные желоба и трубы) | |