Приложение N 3
к постановлению Министерства
труда Российской Федерации
от 1 августа 1995 года N 44
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве,
происшедшего ______ с ______________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество пострадавшего)
работающим(ей) (работавшим(ей) ____________________
(наименование
__________________________________________________
организации, цеха (участка), профессия (должность)
Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1
N __________, утвержденный _________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
работодателя, дата)
Последствия несчастного случая:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I группы; умер
(нужное подчеркнуть)
2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по
справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным
исходом - по заключению судебно-медицинской экспертизы) ____________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
Освобожден от работы с "___"_____________________ 199__ года по
"___"______________________ 199__ года. Продолжительность временной
нетрудоспособности _________________________________________________
(рабочих дней)
3. Выплачено по листку временной нетрудоспособности ___________
____________________________________________________________________
(рублей)
4. Сумма, выплаченная пострадавшему по единовременному пособию
____________________________________________________________________
(рублей)
5. Сумма, выплаченная по единовременному пособию в случае
потери кормильца ___________________________________________________
(рублей)
6. Сумма расходов, связанных с необходимым переобучением
пострадавшего* _____________________________________________________
(рублей)
7. Сумма, выплаченная пострадавшему в компенсацию
дополнительных расходов ____________________________________________
(рублей)
8. Сумма расходов по медико-санитарной реабилитации
пострадавшего* _____________________________________________________
(рублей)
9. Сумма ежемесячных выплат, установленных пострадавшему в
возмещение вреда ___________________________________________________
(рублей)
10. Сумма ежемесячных выплат в связи с потерей кормильца ______
____________________________________________________________________
(рублей)
11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
пострадавшего на другую работу* ____________________________________
(рублей)
----------------
* В случае длительного продолжения оплаты расходов, связанных с последствиями несчастного случая, Сообщение повторяется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения оплаты этих расходов.
Продолжительность выполнения другой работы при переводе
пострадавшего ______________________________________________________
(рабочих дней)
12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в
результате происшедшего несчастного случая _________________________
(рублей)
13. Стоимость разрушенных зданий, сооружений в результате
аварии, стихийного бедствия и др. чрезвычайных ситуаций ____________
____________________________________________________________________
(рублей)
14. Сумма прочих расходов (проведение экспертиз, лабораторных
исследований, экспериментов и др.) _________________________________
(рублей)
15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая _________
_____________________________________________________________ рублей
(сумма строк 3 - 14)
Работодатель __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
____________________________________________________________________
подпись, дата)