+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Приложение 1¦
¦ к Положению о паспорте самоходной машины¦
¦ и других видов техники¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ПАСПОРТ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Серия ________________ N ________________________ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Наименование и марка машины _____________________________________¦
¦ ¦
¦_________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Предприятие-изготовитель ________________________________________¦
¦ ¦
¦ Адрес ___________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Сертификат соответствия N _______________ от ____________________¦
¦ ¦
¦ Выдан ___________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Акт гостехосмотра N _____________________ от ____________________¦
¦ ¦
¦ Год выпуска _____________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Заводской N машины (рамы) _______________________________________¦
¦ ¦
¦ Двигатель N _____________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Коробка передач N _______________________________________________¦
¦ ¦
¦ Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________¦
¦ ¦
¦ Цвет ____________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Вид движителя ___________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Мощность двигателя, кВт (л.с.) __________________________________¦
¦ ¦
¦ Конструкционная масса, кг _______________________________________¦
¦ ¦
¦ Максимальная конструктивная скорость, км/ч ______________________¦
¦ ¦
¦ Габаритные размеры, мм __________________________________________¦
¦ ¦
¦ Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) ¦
¦ машины __________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Адрес ___________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи паспорта ____________________________________________¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Место печати Подпись __________________¦
¦ ¦
¦ (Вышеперечисленные данные заполняются предприятием-изготовителем ¦
¦ или государственной инспекцией гостехнадзора) ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Приложение 1 ¦
¦ (продолжение) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Серия _________________ N _____________________¦
¦ ¦
¦ Свидетельство о регистрации Наименование (Ф.И.О.) нового¦
¦ собственника ¦
¦ Серия ______ N ______________ ____________________________¦
¦ ____________________________¦
¦ ¦
¦ Государственный регистрационный Адрес ______________________¦
¦ знак ¦
¦ Код _______ Серия ____ N ______ ____________________________¦
¦ ¦
¦ Дата регистрации ______________ Дата продажи (передачи) ____¦
¦ ¦
¦ Выданы государственной инспекцией ____________________________¦
¦ гостехнадзора ¦
¦ _______________________________ М.П. Подпись прежнего ¦
¦ собственника или владельца¦
¦ __________________________¦
¦ ¦
¦ Место печати Подпись ________ Наименование (Ф.И.О.) ¦
¦ владельца __________________¦
¦ Дата снятия с учета ___________ ____________________________¦
¦ ¦
¦ Место печати Подпись ________ Адрес ______________________¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Приложение 1 ¦
¦ (продолжение) ¦
¦ ¦
¦ УЧЕТ РАБОТЫ САМОХОДНОЙ МАШИНЫ ¦
¦ ¦
¦ К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) _____________¦
¦моточасов (километров) ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Год ¦ Моточасы или ¦ Подпись ответственного лица и ¦
¦ ¦ км пробега ¦ печать владельца или подпись ¦
¦ ¦ ¦ индивидуального владельца машины ¦
+---------+------------------+-------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Приложение 1 ¦
¦ (продолжение) ¦
¦ ¦
¦ СВЕДЕНИЯ О ЗАМЕНЕ НОМЕРНЫХ АГРЕГАТОВ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Наименование ¦ N агрегата¦ Дата ¦Подпись государственного ¦
¦агрегата ¦ ¦ замены ¦инженера-инспектора и печать ¦
¦ ¦ ¦ ¦инспекции гостехнадзора ¦
+-------------+-----------+---------+------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Приложение 1 ¦
¦ (продолжение) ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ Особые отметки ¦ Дата ¦ Подпись государственного ¦
¦ ¦ ¦ инженера-инспектора и печать ¦
¦ ¦ ¦ инспекции гостехнадзора ¦
+---------------------+---------+----------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
6 июля 1995 года,
регистрационный N 898
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
"КОДЕКС"