ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Форма ГУ-22
КОММЕРЧЕСКИЙ АКТ N __________ К акту приложены:
Составленный "___"______19__г. 1.Пломбы:
+--------------------------+ а) железной дороги _____ шт.;
¦ ¦ б) отправителя _________ шт.;
Ст.¦ ¦ в) таможни _____________ шт.
+--------------------------+
(штемпель станции) 2. Копия акта _______________.
3. Акт о техническом состоянии
В дополнение к акту ст.__________ вагона (контейнера)N ______
_________________________ ж.д. 4. Розыскная переписка на ____
______________________ лист
N ________ от "___"______19___г. 5. Вагонный лист ст. _________
(о чем) _________________________ 6. Пломбы и другие документы
_________________________________ приложены в акту N _____ по
_________________________________ отправке N ________________
накладной
На отправку_____скорости по ---------- N ______ от "___"______19__г.
баг. квит.
Ст. отправления _______________________________________________ ж.д.
Ст. назначения ________________________________________________ ж.д.
Отправитель _______________________________________________________
Получатель ________________________________________________________
вагоне
Раздел А. Сведения о --------- пломбах и отметках в накладной
контейнере
Вагон
-------- N ________ род _________ грузоподъемность ________ прибыл
Контейнер
_________19___ г. с поездом N _________ в сопровождении ____________
за пломбами в количестве ______________ шт., наложенными:
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Где наложены ¦
¦ +--------------------------------¦
¦ Оттиски на пломбах ¦с одной¦с другой¦на люке¦на кон-¦
¦ ¦стороны¦стороны ¦цистер-¦тейнере¦
¦ ¦вагона ¦вагона ¦ ны ¦ ¦
+---------------------------------+-------+--------+-------+-------¦
¦ ¦ а ¦ б ¦ в ¦ г ¦
+---------------------------------+-------+--------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦железной¦станции и дороги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дороги +-----------------+-------+--------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦Контрольные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Чьи ¦ ¦ знаки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плом- +--------+-----------------+-------+--------+-------+-------¦
¦ бы ¦ ¦Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦станции и дороги*¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ отпра- +-----------------+-------+--------+-------+-------¦
¦ ¦ вителя ¦Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦отправителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------------+-------+--------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦Контрольные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦знаки* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
________________
* При отсутствии на пломбах оттисков контрольных знаков, наименования станции и дороги в указанных графах проставляется слово "Нет".
Кроме того, на специальном подвижном составе имелись пломбы
(где, чьи, с какими оттисками)______________________________________
____________________________________________________________________
Имеют ли пломбы следы вскрытия или повреждения _____________________
Вагон (контейнер) в техническом отношении оказался _________________
о чем составлен акт о техническом состоянии N _____ от _____________
В накладной имеются отметки отправителя о состоянии тары или груза _
Объявленная ценность _____________ руб. ___________ коп.
Груз погружен средствами________ Масса груза при погрузке определена
___________________________________________________________________
(кем и каким способом)