ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 18 октября 1993 года б/н
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СПОСОБА И
ОРГАНИЗАЦИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В
СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Общие положения
Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом ограниченных финансовых ресурсов.
Возможность решения указанной задачи во многом определяется выбором такой системы оплаты оказываемой медицинской помощи, которая бы адекватно отражала необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медицинского страхования.
Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:
1. Заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества профилактики и лечения.
2. Величину общего объема финансирования медицинской помощи, возможность его прогнозирования.
3. Рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать минимизацию расходов страховщика на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.).
4. Формирование экономического интереса работников здравоохранения и их доходов в целом.
Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов.
Перечислим главные классификационные признаки и выделенные на их основе системы оплаты:
1. Метод возмещения расходов (различают ретроспективную (по фактическим затратам) и предварительную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты);
2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов);
3. Уровень агрегации единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (можно указать методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.);
4. Состав затрат, включаемых в тариф на принятую единицу объема медицинской помощи.
Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и конкретных условий их деятельности, осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.
2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом помощи, и в силу этого способы ее оплаты обладают значительными возможностями для повышения эффективности использования финансовых ресурсов как на амбулаторном этапе, так и во всей системе здравоохранения.
Амбулаторную помощь можно разделить на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и специализированную медицинскую помощь.
Основой системы амбулаторно-поликлинической помощи и медицинского обслуживания населения в целом является ПМСП. ПМСП оказывается в настоящее время участковыми и цеховыми врачами (терапевтами, педиатрами) в поликлиниках, врачебных амбулаториях, в фельдшерско-акушерских пунктах. Наиболее перспективным считается переход к оказанию этой помощи врачами общей (семейной) практики, чьи функции значительно шире обязанностей терапевта, педиатра и захватывают часть спектра услуг, оказываемых в настоящее время врачами-специалистами.
Специализированная амбулаторная помощь оказывается врачами-специалистами поликлиник. Некоторые виды помощи (стоматологическая, гинекологическая) могут оказываться как в поликлиниках, так и в специализированных учреждениях (женских консультациях, стоматологических поликлиниках и самостоятельных кабинетах). Консультативно-диагностическая амбулаторная помощь предоставляется, как правило, в консультативных центрах крупных медицинских учреждений (например, в республиканских, краевых, областных больницах) и диагностических центрах. Скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется специализированными станциями скорой медицинской помощи или соответствующими подразделениями медицинских учреждений.
Система ПМСП должна обеспечивать не только лечебную, но и профилактическую работу, а также организацию медицинской помощи прикрепленному населению на всех этапах. Следовательно, в системе финансирования необходимо предусмотреть оплату организационной деятельности, стимулирование профилактической работы, обеспечение функций контроля.
Необходимо также учитывать влияние значительного числа факторов (уровень конкуренции на рынке тех или иных услуг, степень экономической подготовленности персонала медицинских учреждений и страховых компаний и т.д.) на выбор системы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
2.2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:
а) оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам;
б) оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период);
в) оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам;
г) финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируется проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.
В таблице 1 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.
Таблица 1
Сравнительная характеристика способов оплаты амбулаторной помощи
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Способы оплаты ¦
¦ ¦ медицинских услуг в ¦
¦ ¦ амбулаторных учреждениях ¦
¦ +-----------------------------¦
¦ ¦ услу- ¦ бал- ¦ слу- ¦ поду- ¦
¦ ¦ га ¦ лы ¦ чай ¦ шевой ¦
¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦
+------------------------------------+-------+------+------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ДОСТОИНСТВА ¦
¦ ¦
¦ 1. Заинтересованность в оказании ¦
¦ оптимального объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечении качества: ¦
¦ ¦
¦ - стимулирование увеличения ¦
¦ объема услуг каждому пациенту; + + ¦
¦ ¦
¦ - обеспечение профилактической ¦
¦ работы; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение сроков лечения. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Возможность прогнозирования + + ¦
¦ общего объема финансирования ¦
¦ медицинской помощи. ¦
¦ ¦
¦ 3. Рациональное использование и ¦
¦ контроль за потреблением ¦
¦ ресурсов: ¦
¦ ¦
¦ - ограничение общих расходов на ¦
¦ медицинскую помощь; + + ¦
¦ ¦
¦ - контроль за общими расходами вне ¦
¦ системы ПМСП; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение расходов страховщи- ¦
¦ ка на ведение дела и оплату ¦
¦ медицинской помощи; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение объема обрабатываемой ¦
¦ экономической информации; + + ¦
¦ ¦
¦ - предоставление детальной ¦
¦ информации об объеме и ¦
¦ структуре услуг. + + ¦
¦ ¦
¦ 4. Формирование экономического ¦
¦ интереса медицинских работников: ¦
¦ ¦
¦ - прямая зависимость дохода от ¦
¦ объема деятельности; + + + ¦
¦ ¦
¦ - косвенное влияние на доход ¦
¦ (через организацию оптимальной ¦
¦ системы оплаты труда) + ¦
¦ ¦
¦ НЕДОСТАТКИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Отсутствие стимулов к оказанию ¦
¦ оптимального объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечению качества ¦
¦ лечения: ¦
¦ ¦
¦ - превышение оптимального объема ¦
¦ оказываемых медицинских услуг; + + ¦
¦ ¦
¦ - необоснованное сокращение ¦
¦ объемов медицинской помощи; + + ¦
¦ ¦
¦ - незаинтересованность в профи- ¦
¦ лактической работе. + + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Трудности планирования общего ¦
¦ объема расходов. + + ¦
¦ ¦
¦ 3. Нерациональное использование ¦
¦ ресурсов и сложность организации ¦
¦ контроля за их потреблением: ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие стимулов к ¦
¦ ограничению общих расходов; + + ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие экономической связи ¦
¦ с другими этапами медицинской ¦
¦ помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ - большой объем обрабатываемой ¦
¦ экономической и статистической ¦
¦ информации; + + ¦
¦ ¦
¦ - сложность обеспечения контроля ¦
¦ за реальным объемом оказанной ¦
¦ мед.помощи; + + ¦
¦ ¦
¦ - недостаточная информационная ¦
¦ база для анализа деятельности + + ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
3. Способы оплаты стационарной помощи
Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты:
а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данный способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда), стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара;
б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);
в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);
г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;
д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
В таблице 2 приводятся основные достоинства и недостатки конкретных систем оплаты стационарной помощи.
Таблица 2
Сравнительная характеристика способов оплаты стационарной помощи
+------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Способы оплаты медицинских услуг ¦
¦ ¦ в стационарных учреждениях ¦
¦ +--------------------------------------¦
¦ ¦ смета ¦ факт.¦ сред-¦ по про-¦ закон.¦
¦ ¦ рас- ¦ рас- ¦ ний ¦ фил. ¦ случай¦
¦ ¦ ходов ¦ ходы ¦ к/д ¦ отд. ¦ ¦
¦ ¦ (а) ¦ (б) ¦ (в) ¦ (г) ¦ (д) ¦
+---------------------------+-------+------+------+--------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ДОСТОИНСТВА ¦
¦ ¦
¦ 1. Заинтересованность в ¦
¦ оказании оптимального ¦
¦ объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечении ¦
¦ качества: ¦
¦ ¦
¦ - стимулирование увели- ¦
¦ чения объема услуг ¦
¦ каждому пациенту; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение сроков ¦
¦ лечения. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Возможность прогнози- ¦
¦ рования общего объема ¦
¦ финансирования меди- ¦
¦ цинской помощи. + ¦
¦ ¦
¦ 3. Рациональное использо- ¦
¦ вание и контроль за ¦
¦ потреблением ресурсов: ¦
¦ ¦
¦ - ограничение общих рас- ¦
¦ ходов на медицинскую ¦
¦ помощь; + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение расходов ¦
¦ страховщика на ведение ¦
¦ дела и оплату медицин- ¦
¦ ской помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ - сокращение объема ¦
¦ обрабатываемой эконо- ¦
¦ мической информации; + + + ¦
¦ ¦
¦ - предоставление деталь- ¦
¦ ной информации об ¦
¦ объеме и структуре ¦
¦ услуг + ¦
¦ ¦
¦ 4. Формирование экономи- ¦
¦ ческого интереса меди- ¦
¦ цинских работников. ¦
¦ ¦
¦ - прямая зависимость ¦
¦ дохода от объема ¦
¦ деятельности; + + + + ¦
¦ ¦
¦ - косвенное влияние на ¦
¦ доход (через организа- ¦
¦ цию оптимальной ¦
¦ системы оплаты труда). + ¦
¦ ¦
¦ НЕДОСТАТКИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Отсутствие стимулов ¦
¦ к оказанию оптимально- ¦
¦ го объема медицинской ¦
¦ помощи и обеспечению ¦
¦ качества лечения: ¦
¦ ¦
¦ - превышение оптимального ¦
¦ объема оказываемых ¦
¦ медицинских услуг; + ¦
¦ ¦
¦ - удлинение сроков ¦
¦ госпитализации; + + ¦
¦ ¦
¦ - необоснованное сокраще- ¦
¦ ние объемов медицинской ¦
¦ помощи; + + + + ¦
¦ ¦
¦ - необоснованное измене- ¦
¦ ние структуры обслужи- ¦
¦ ваемых больных. + + ¦
¦ ¦
¦ 2. Трудности планирования ¦
¦ общего объема расходов. + + ¦
¦ ¦
¦ 3. Нерациональное исполь- ¦
¦ зование ресурсов и ¦
¦ сложность организации ¦
¦ контроля за их потреб- ¦
¦ лением: ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие стимула к ¦
¦ ограничению общих ¦
¦ расходов; + + + + ¦
¦ ¦
¦ - отсутствие стимулов ¦
¦ к интенсификации ¦
¦ деятельности стацио- ¦
¦ нара; + ¦
¦ ¦
¦ - большой объем обраба- ¦
¦ тываемой экономичес- ¦
¦ кой и статистической ¦
¦ информации; + + ¦
¦ ¦
¦ - сложность обеспечения ¦
¦ контроля за реальным ¦
¦ объемом оказанной ме- ¦
¦ дицинской помощи; + + + ¦
¦ ¦
¦ - недостаточная информа- ¦
¦ ционная база для ¦
¦ анализа деятельности + + + ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
