О введении в действие Правил пожарной безопасности в Российской Федерации (с изменениями на 20 октября 1999 года) (утратил силу с 09.09.2003 на основании приказа МВД России от 31.07.2003 N 594)

утверждаю*

(должность, Ф.И.О)

(подпись)

"__" __________ 19__ г.

________________

* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому)

(должность руководителя работ, ответственного

за проведение работ, Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ

(указывается характер и содержание

работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ

(отделение, участок, установка,

аппарат, выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте).

N п.п.

Ф.И.О.

Выполняемая
функция

Квалификация (разряд,
группа по электро-

С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил

безопасности)

Подпись

Дата

1

Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

2

3

5. Планируемое время проведения работ:

Начало

время

дата

Окончание

время

дата.

6. Меры по обеспечению безопасности

(указываются организационные

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении,

средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения

(наименование схем, эскизов,

анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия

(в т.ч. присутствие лиц надзора

при проведение работ)

9. Наряд выдал

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

10. Согласовано:     
со службами

(техники безопасности,
пожарной охраны ГСС (ВГСЧ),

(название службы, Ф.И.О.

механической, энергетической и

др. при необходимости);     

ответственного, подпись, дата

с взаимосвязанными цехами,участками, владельцем ЛЭП и др.

(цех, участок, Ф.И.О.

ответственного, подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта

(должность, Ф.И.О., подпись,

дата, время)

Руководитель работ

(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

12. К выполнению работ допускаю:

(должность, Ф.И.О., подпись,

дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Меры безопасности по п.6 выполнены

Дата

Начало работы

Окончание

Время
(ч, мин)

Подпись
допускающего к
 работе

Подпись руководителя работ

Время
(ч, мин)

Подпись допускающего к работе

14. Наряд-допуск продлен до

(дата, время, подпись выдавшего

наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п.10)

(название

службы, цеха, участка,  должность ответственного,

Ф.И.О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады

Выведен из состава бригады

Руководитель
работ

Ф.И.О.

С условиями работы ознакомлен, проинструк-
тирован
(подпись)

Квали-
фикация, разряд,
группа

Выпол-
няемая функция

Дата, время

Ф.И.О.

Дата, время

Выпол-
няемая функция

 (подпись)

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

(руководитель работ, подпись, дата, время,

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

Ф.И.О., подпись, дата, время)