Приложение 4
к приказу Минздравмедпрома России
от 13 января 1995 года N 5
Порядок
оформления документов, удостоверяющих
временную нетрудоспособность
1. Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для:
- освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности;
- начисления пособия по временной нетрудоспособности.
2. Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях - средним медицинским работником). Обратная сторона - администрацией предприятия (учреждения, организации), на котором работает пациент.
3. Записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся аккуратно синими, фиолетовыми или черными чернилами, на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью "исправленному верить", подписью лечащего врача и печатью лечебно-профилактического учреждения (на бланке допускается не более двух исправлений).
4. В корешке листка нетрудоспособности записывается:
- фамилия, имя, отчество пациента (полностью);
- возраст;
- домашний адрес;
- место работы;
- фамилия лечащего врача;
- дата выдачи листка нетрудоспособности;
- подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности.
5. В зависимости от того, выдается ли листок нетрудоспособности (справка) впервые или является продолжением, на бланке подчеркивается соответствующая запись.
6. На бланке листка нетрудоспособности записывается:
- название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача - фамилия, имя, отчество, номер лицензии);
- фамилия, имя, отчество, пол, возраст пациента;
- полное наименование места работы пациента (для бывших военнослужащих в этой графе записывается: "уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации по окончании срочной службы", для граждан, признанных безработными, - "состоит на учете в территориальных органах труда и занятости населения".)
7. Графы "диагноз" и "заключительный диагноз" - не заполняются.
8. В графе "причина нетрудоспособности" подчеркивается и ниже записываются: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск) и дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках.
9. В графе "режим" отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный. В графе "отметка о нарушении режима" ставится дата нарушения и его вид (несоблюдение предписанного лечебно-охранительного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, алкогольное опьянение, выход на работу без выписки врачом, самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача, отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу).
Если при очередном посещении пациент признан нетрудоспособным, продление листка нетрудоспособности (справки) осуществляется со дня его явки на прием к врачу; если признан трудоспособным - в графе "приступить к работе" отмечается "явился (дата) трудоспособным". При отказе от направления на медико-социальную экспертизу, кроме отметки о нарушении режима, в графе "приступить к работе" записывается: "от освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией отказался".
10. В разделе "освобождение от работы" записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца и года и прописью - по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия, и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставится их подпись.
11. В графе "приступить к работе" отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается "продолжение", записывается дата и номер нового листка. В новом листке подчеркивается "продолжение листка N" и указывается номер первичного листка.
Другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата регистрации документа медико-социальной экспертной комиссией при установлении группы инвалидности.
Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.
12. При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку нетрудоспособности не выплачено. В верхнем правом углу бланка записывается - "дубликат", в разделе "освобождение от работы" одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя лечебно-профилактического учреждения по клинико-экспертной работе. Одновременно делается соответствующая запись в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности.